DRG-Entwicklungsperspektiven

Probleme mit der Adaptation von DRG-Systemen und mit der Homogenität von DRGs brachten viele der DRG-interessierten Länder dazu, eigene DRG-Varianten oder neue DRG-ähnliche Patienten­klassifi­kations­systeme aufzubauen. Auch in Deutschland steht man nun vor dieser Herausforderung, wenn man das übernommene AR-DRG-System in ein angepasstes G-DRG-System umwandeln wird.

Besonderes Augenmerk ist dabei – neben der Analyse der einzelnen DRGs und deren Splits – auf die Frage der Falldefinition sowie der Gruppierung bei Mehrfach­behand­lungen und Zusatz­leistungen zu richten. Dabei ist u. a. auch zu überlegen, inwiefern sich mittels Aussagen der Pflege die Beschreibung der Fälle verbessern liesse, um so zu einer besseren Homogenität der Fall­gruppen zu gelangen.1

Durch eine geschickte Definition von unter­schied­lichen Sets von Kosten­gewichten und von modularen Fall­pauschalen muss eine risikogerechtere Ausgestaltung eines DRG-Systems nicht zwingend zu einer immer grösseren An­zahl von Fall­gruppen führen. Ein derart gestaltetes System lässt sich ausserdem leichter in Vergütungsmodelle für Behandlungsketten integrieren.

Die Ent­wick­lung von Patienten­klassifi­kations­systemen nach dem Muster von Diagnosis Related Groups (DRGs)2 begann in den 70er-Jahren des letzten Jahrhunderts. Zunächst als Instrument im Rahmen von Qualitätssicherungsprogrammen gedacht, wurde das in der Yale University entwickelte DRG-System (mit 470 DRGs) 1983 erstmals auch zur Vergütung von Fall­pauschalen in ameri­ka­nischen Kranken­häusern eingesetzt.

Umgehend wurde auch die Kritik nach vermehrter Differen­zierung laut: Sowohl die klinische wie auch die ökonomische Homogenität der als DRGs definierten Patienten­kate­gorien wurden bemängelt.

In der Folge wurde einerseits versucht, die Systeme weiter zu differenzieren. Man benutzte dazu die Angaben zu den Neben­dia­gnosen und das Alter, denn sie standen im Minimaldatensatz zum Behand­lungs­fall in den USA routinemässig bereits zur Verfügung. Mit der Zeit entstanden eine Reihe von ameri­ka­nischen DRG-Varianten: Nebst dem ursprünglichen HCFA-DRG-System wurden Systeme namens RDRG (1989), AP-DRG (1990), APR-DRG (1991), SR-DRG (1994), IAP-DRG/IR-DRG (1999/2000) entwickelt. Alle diese Weiter­entwick­lungen ausser das RDRG-System wurden von der Firma 3M erstellt, entweder im Auftragsverhältnis oder aus eigener Initiative.

Andererseits aber gab es in vielen Ländern, die mit Patienten­klassifi­kations­systemen arbeiten, Eigenentwicklungen. Die DRG-Ansätze aus den USA wurden dabei z. T. übernommen. Inhaltlich und teil­weise auch konstruktionsmässig verselbständigten sich die Systeme aber im Laufe der Zeit immer mehr. [Tafel 1]

Parallel zur DRG-Ent­wick­lung waren anfangs auch alternative Patienten­klassifi­kations­systeme entwickelt worden, insbesondere Disease Staging3, welches sich heute noch am Markt behauptet, und Patient Management Categories4, welches von den Entwicklern in der Zwischenzeit aufgegeben worden ist. Ansätze aus beiden Systemen wurden aber bis heute von PCS-Konstrukteuren adaptiert, insbesondere die durchgehende Differen­zierung nach Schwere­graden aufgrund der Analyse aller Neben­dia­gnosen (RDRG, PCCL in AR-DRG) und die Mehrfachzuordnung von Patienten­kate­gorien zu einem Fall (LDF, EfP).

Als Folge der Verwendung von DRG-Pauschalen zur Vergütung der Kranken­haus­lei­stun­gen wurden in weiteren Behandlungssektoren Klassi­fi­kations­systeme geschaffen, insbesondere im ambu­lanten Bereich5, in der Rehabilitation6 in der Geriatrie7 und in der Psychiatrie.8

In der Pflege war es schon vor dem Aufkommen der DRG-Systeme üblich, Patienten nach Schwere­graden, d. h. nach Pflegestufen einzuteilen. Inspiriert von den DRG-Konstruktionen wurden solche Systeme verfeinert und ausgebaut. Paradebeispiel ist das System «Resident Assessment Instrument» (RAI),9 welches von einem umfassenden Assessment bei geriatrischen Patienten ausgeht. Eine Auswahl dieser Informationen wurde benutzt, um das Patienten­klassifi­kations­system «Resource Utilization Groups» (RUG)10 zu erstellen.

Rückblickend lassen sich drei Haupt­entwick­lungs­phasen ausmachen: [Tafel 2]

1. In der Aufbauphase wurde der DRG-Ansatz entwickelt: Mit ärztlichen Routinedaten sollte eine beschränkte An­zahl von Behand­lungs­fall­gruppen definiert werden.
2. In der Verfeinerungsphase versuchte man die mangelnde Homogenität der erzeugten Gruppen zu verbessern, indem man die Neben­dia­gnosen differenzierter berücksichtigte und mehre­re Schweregradstufen einführte.
3. In der Erweiterungsphase, in der wir heute sind, beginnt man sich von der Vorgabe, nur die ameri­ka­nischen Minimaldaten zu verwenden, zu lösen. Es werden Daten zum Aufenthalt auf der Intensiv­pflege­station erhoben und ausgewertet. Die Kostenrelevanz von Pflegedaten wird studiert. Andere Ansätze erlauben es, einem Fall mehre­re Fall­gruppen zuzuordnen. Teilweise wird dabei auch das Konzept der Haupt­diagnose aufgegeben. Damit werden Mehrfach­behand­lungen abbildbar, und die Multi­morbidität kann aus klinischer Sicht adäquater beschrieben werden.

Veränderungen an DRG-Systemen werden nötig:

• zur Integration von neuen Behand­lungen (z. B. Defibril­lator (AICD)),
• zur Anwendung auf andere Versichertenpopulationen (z. B. Differen­zierung der Haupt­kate­gorien der «Neu­gebo­renen» und der «HIV-Patienten» beim Wechsel von älteren Patienten bei HCFA-DRGs zu gesamter Bevölkerung bei APDRGs),
• bei der Anwendung für andere Aufgaben als zur Vergütung (z. B. Anwendung der APR-DRG für Mortalitätsstatistiken),
• zur Linderung von Inhomogenitätsproblemen, die infolge von zu unspezifischen Klassi­fi­kations­merkmalen auftreten (u. a. DRGs für Verbrennungen, Polytraumata, Neu­gebo­rene, . . . ).

Die drei erstgenannten Auslöser von Veränderungen bewirken gewöhnlich einmalige grössere Anpassungen und Umstellungen. Dort jedoch, wo DRGs infolge mangelnder Spezifität inhomogen sind, werden immer wieder Änderungen vorzufinden sein: Es kommt zu DRG-Baustellen, bei denen nur schwerlich ein Abschluss gefunden wird, solange nicht zusätzliche Klassi­fi­kations­kriterien oder veränderte Konstruktionsprinzipien angewandt werden.

McGuire schlägt vor, zur Beschreibung der DRG-Ent­wick­lung vier Veränderungs­ebenen zu betrachten:11

1. Veränderung innerhalb einzelner DRGs durch Hinzufügen und Entfernen von Diagnosen- und Prozeduren-Codes.
2. Veränderung innerhalb einzelner Haupt­kate­gorien (MDCs) durch Hinzufügen und Entfernen von DRGs.
3. Hinzufügen und Entfernen von Haupt­kate­gorien und Verschiebungen von DRGs von einer Haupt­kate­gorie in eine andere.
4. Veränderungen ausserhalb der Haupt­kate­gorien: Ausnahme-DRGs (z. B. Tracheo­stomie) und Änderungen, die alle DRGs betreffen (z. B. Änderungen in den CC-Listen).

Da in den meisten Ländern die Codie­rungs­systeme insbesondere für die Prozeduren jährlich angepasst werden, gibt es ent­spre­chend häufige Anpassungen in den Code-Listen der DRG-Algorithmen. Meist sind diese Änderungen wenig auffällig; jedoch können sich mit der Einführung neuer Behand­lungs­verfahren die Inhalte einzelner DRGs merklich verändern.

Bezüglich der zweiten Veränderungsebene, d. h. bei den Veränderungen in Haupt­kate­gorien (MDCs) fällt auf, dass es Haupt­kate­gorien gibt, die häufiger überarbeitet werden. Dazu gehören insbesondere:

• Pre-MDC: Ausnahmefälle.
• MDC 15: Neu­gebo­rene.
• MDC 19: Psychiatrische Behand­lungen.
• MDC 20: Alkohol- und Drogenmissbrauch.

• MDC 5: Herz und Kreislaufsystem.
• MDC 14: Geburtshilfe.12
• MDC 15: Neu­gebo­rene.13
• MDC 25/24: HIV.
• MDC 24/25: Polytraumata.
• MDC 21: Verbrennungen.

Seit der Einführung von Ausnahme-DRGs («Pre-MDCs»)15 1989 im APDRG-System und 1990 im HCFA-DRG-System16 und der zusätzlichen Haupt­kate­gorien für HIV-Patienten und Polytraumata zwischen 1988 und 1990 wurden kaum mehr Änderungen an der Struktur der Haupt­kate­gorien vorgenommen. Einzig die Nummerierung wurde neuerdings verbessert, indem auch die Pre-MDC und die Fehler-MDC eine Nummer erhielten.17 Neu wird im IRDRG-System unterschieden zwischen der Haupt­kate­gorie mit den eigentlichen Fehler-DRGs (MDC 99) und der Haupt­kate­gorie mit den DRGs, welchen die wegen unpassenden Prozeduren nicht korrekt klassi­fizier­baren Fälle zugeteilt werden (MDC 88).

Wohl die häufigsten Änderungen an der Gesamtstruktur von DRG-Systemen betreffen die Veränderungen der Listen mit den schweregradrelevanten Diagnose­codes («CC-Listen»). Nebst regelmässiger Anpassungen und Änderungen der CC-Listen wurden auch Prinzipien der Verarbeitung von Neben­dia­gnosen mehrmals grundlegend verändert. [Vgl. Tafel 3.]

Ein permanent vorhandenes DRG-Thema ist die Frage, ob die Behand­lung auf der Intensiv­pflege­station nicht oder se­pa­rat (wie z. B. in Österreich und in einigen Staaten Australiens) oder im Rahmen der DRG-Klassi­fi­kation (und dort über die Berück­sichtigung von temporären Tracheo­stomien) abgehandelt werden soll. – Entscheidend für die Lösung dieses Problems ist die Frage, ob das DRG-System eher die erbrachten Leistungen oder den Leistungsbedarf abbilden soll. Im ersten Fall ist die se­pa­rate Klassi­fi­kation der Intensivleistungen gerechtfertigt; im zweiten Fall sollte der Bedarf an Intensivleistungen ein genügend differenziert definierten DRGs (oder DRGs in Kom­bina­tion mit «Intensivpflegebedarfsgruppen») abgeleitet werden können. Die im zweiten Fall geschilderten Lösungsvarianten werden der ursprünglichen DRG-Idee von diagnose­bezogenen Fall­gruppen (welche Indikatoren für den Bedarf sind) eher gerecht.

Die Intensiv­pflege ist eine Form eine Zusatz­leistung, die zur Qualitätsverbesserung erbracht wird. Es gibt noch andere solche Zusatz­leistungen, wie z. B. permanente Präsenz, Sterbebegleitung oder thera­peu­tische Pflege.

1989 wurde im APDRG-System, 1990 im HCFA-DRG-System die DRG-Logik dahingehend abgeändert, dass noch vor der Bestimmung der Haupt­kate­gorie aufgrund der Haupt­diagnose gewisse besonders relevante Prozeduren direkt eine DRG bestimmen. Diese DRGs wurden in eine Haupt­kate­gorie namens «Pre-MDC» ausgesondert. Es handelte sich dabei zunächst um temporäre Tracheo­stomien18, später kamen schrittweise Transplantationen hinzu. (NB: Mit dieser Veränderung der DRG-Logik wurde ein weiterer Schritt weg von «Diagnose»-bezogenen Gruppen gemacht.)

Zusätzlich auf eine weitere Art wurde das Problem von «dominanten» Prozeduren im APR-DRG-System 20.0, welches 2003 imple­men­tiert wurde, angegangen: In der Gruppierungslogik wurde neu das Prinzip von DRG-«Umleitungen» («rerouting») eingeführt.19 Damit kann definiert werden, dass sowohl durch bestimmte Prozeduren wie auch durch Neben­dia­gnosen oder Diagnosenkombinationen die ursprüngliche DRG- und damit evtl. auch die MDC-Zuteilung nach bestimmten Regeln korrigiert werden.

Zum Beispiel werden nun im APR-DRG-System möglichst alle Amputationen der MDC 8 (Skelett, Muskeln, Bindegewebe) zugeordnet, anstatt wie früher aufgrund der Haupt­diagnose vielen verschiedenen MDCs. Oder: Ein Fall mit der Haupt­diagnose einer Hypovolämie (Dehydratation, E86) und der Neben­dia­gnose einer Gastroenteritis wird nicht mehr der APR-DRG 422 (Hypovolämie), sondern der APR-DRG 249 (Gastroenteritis) zugeordnet, da es hier un­abhän­gig von der Zuteilung von Haupt- und Neben­dia­gnose immer um einen Patienten mit einer Gastroenteritis und einem gewissen Ausmass an Dehydratation handle.

Ein weiteres, noch unbefriedigend gelöstes Problem sind unvollständige Behand­lungen bei Verlegungen und Todesfällen. Sie werden in z. T. nicht explizit, z. T. über Transfer-DRGs (pro MDC oder für bestimmte DRGs20), z. T. über Abschläge bei der Vergütung berücksichtigt.

Im RDRG-System wurde je eine DRG pro Haupt­kate­gorie definiert für Patienten, die innert den ersten beiden Tagen des Kranken­haus­aufenthaltes gestorben sind.

In den in den Jahren 2001 und 2002 herausgegebenen Varianten der Schweizer APDRG-Version wurden die DRGs 900 und 901 eingeführt für Todesfälle bzw. Verlegungen am ersten Aufenthaltstag. Für diese DRGs wurde eigens eine neue Haupt­kate­gorie (MDC 27) geschaffen.21

Im GDRG-System wurde die Verlegungsproblematik durch differenzierte Abschläge bei der Vergütung geregelt: Die DRG-Pauschale wird für das verlegende Krankenhaus gekürzt, wenn der Patient vor der DRG-spezifischen mittleren Verweildauer verlegt wurde. Im aufnehmenden Krankenhaus wird die DRG-Pauschale gekürzt, wenn der Patient dort vor Ablauf der DRG-spezifischen mittleren Verweildauer entlassen wird.22

Ein besonderes Problem besteht bei der Frührehabilitation, bei der nebst der Akut­behandlung auch bereits erste rehabilitative Massnahmen durchgeführt werden. (Dies geschieht z. T. in Akutkrankenhäusern und z. T. in speziell dazu eingerichteten Reha-Kliniken.)

Zusammen­fassend kann festgehalten werden, dass die DRG-Ent­wick­lung offensichtlich noch nicht abgeschlossen ist. Natürlich: Es wird immer wieder neue Behand­lungen und auch einige neue Krankheitsbilder geben, welche neue DRGs erfordern. Dessen ungeachtet scheint es aber, dass auch die Konstruktionsprinzipien immer noch der Weiter­entwick­lung bedürfen.

Es gibt zwar heute einige Systeme, die sich nur noch so weit wie nötig verändern. Dazu gehört insbesondere das HCFA-DRG-System (heute: CMS-DRG-System), in das haupt­sächlich die neuen Diagnose- und Proze­duren­codes eingebunden werden, nebst wenigen Erweiterungen bei offensichtlichen Problemen in einzelnen DRGs. Zwar wurde 1994 der Versuch unternommen, mit dem SRDRG-System23 eine Alternative bereitzustellen, in welcher APDRG-Ideen in überarbeiteter Form eingeflossen sind. Das damals in der zwölften Version stehende HCFA-DRG-System hatte aber offensichtlich schon so sehr Fuss gefasst, dass man es vorzog, es nicht mehr auszuwechseln. Das HCFA-DRG-System dient in den USA ab Oktober 2002 (mit einer 4-jährigen Konvergenzphase) auch als Basis für die fallbezogene Vergütung bei Langzeitbehandlungen.24

Es konnte aber auch festgestellt werden, dass viele Länder mit mehr oder weniger Aufwand und Fantasie DRG-Systeme an ihre eigenen Bedürfnisse anpassen oder neu entwickeln, und dass DRG-Systeme, die in Gebrauch sind, sich laufend verändern. Somit sind internationale Vergleiche kaum möglich. Ja, selbst Mehrjahresvergleiche innerhalb eines Landes werden schwierig, da dazu alte Daten immer nach der neusten DRG-Version gruppiert werden müssen, wobei zuvor noch die alten Diagnose- und Proze­duren­codes in die neuen Codes übersetzt werden müssen.

Die permanente Weiter­entwick­lung und die damit einhergehende z. T. starke Veränderung von DRG-Systemen hängt wohl auch damit zusammen, dass die Gruppenbildung trotz der Benutzung von statistischen Verfahren mancherlei Freiheiten aufweist, die in der einen oder anderen Weise konkret ausgestaltet werden können. Dies ist auch daran ersichtlich, dass viele DRGs nach wie vor kostenmässig inhomogen sind und dass die Kosten­gewichte eines Teils der DRGs nicht stabil sind, was besonders bezüglich der Vergütung und dem damit verbundenen finanziellen Risiko der Leistungserbringer problematisch ist.25

Es gibt einige grundsätzliche Probleme, die mit dem DRG-Ansatz nach wie vor nicht gelöst werden konnten. Schlecht abbildbar sind insbesondere:26 [Tafel 4]

• Mehrfach­probleme.
• Mehrfach- und Zusatz­leistungen.
• Anerkannte alternative Behand­lungs­verfahren.

Zur schlechten Homogenität vieler DRGs trägt im Weiteren auch die unpräzise Falldefinition bei («Eintritt bis Austritt»), die auch damit zu tun hat, dass zu DRGs weder die erforderlichen Leistungen noch Behand­lungs­ziele und -resultate festgehalten sind.

Die oben aufgezählten Probleme sollten nicht gelöst werden, indem die Liste der DRGs vergrössert wird. Viel eleganter wäre u. a. die Verwendung von unter­schied­lichen Sets von Kosten­gewichten und die Konstruktion modularer Pauschalen.

Die Anwendung verschiedener Sets von Kosten­gewichten [vgl. Tafel 5] ist besonders dann hilfreich, wenn es um Behand­lungen im akutstationären Bereich geht, bei denen gewisse Rahmenbedingungen zu unter­schied­lichen Kosten oder Entgeltansprüchen führen. Ein Beispiel dazu ist die unter­schied­liche Vergütung bei Abteilungen mit festangestellten Ärzten oder mit Beleg­ärzten in Deutschland; ein anderes Beispiel sind die unter­schied­lichen Kosten bei städtischen und nicht-städtischen Pflegeheimen in den USA.

Bei der Anwendung eines DRG-Systems, das für akutstationäre Fälle geschaffen worden ist, zur Fallgewichtung in einem anderen Bereich, ist darauf zu achten, ob die Gruppeneinteilung den veränderten Gegebenheiten noch entspricht. In DRG-Systemen gibt es ja klinisch gesehen sehr unter­schied­lich homogene Gruppen: Sie enthalten «spezifische» DRGs, die sich auf einzelne oder wenige Krankheiten oder Eingriffe beziehen, und «Sammel»-DRGs, in welchen seltener vorkommende Behand­lungen zu­sammen­gefasst sind. So werden z. B. bei ambu­lanten oder teil­statio­nären Behand­lungen Todesfälle eine viel geringere Rolle spielen als bei stationären Behand­lungen. Andererseits werden Eingriffe, die häufiger ambu­lant als stationär ausgeführt werden, eine grössere Bedeutung erhalten und sollten bei Bedarf als spezifische Fall­gruppen benannt werden.27

Mittels modularer Pauschalen können separierbare Leistungsbündel differenziert abgerechnet werden.28 Sehr verbreitet sind Ausreisserregelungen für Lang­lieger, bei welchen zusätzlich zur DRG-Pauschale eine DRG-bezogene Tages­pauschale abgerechnet werden kann. Modulare Pauschalen werden auch bei se­pa­raten IPS-Vergütungen angewandt. Denkbar sind modulare Pauschalen aber auch zur Vergütung von Mehrfach- und Zusatz­leistungen, insbesondere z. B. auch für Notfall­aufnahmen.29 Auch ein stark erhöhter Pflege­aufwand infolge von Fähigkeits­einschrän­kungen des Patienten, die un­abhän­gig vom Problem, das zur Behand­lung im Krankenhaus führte, vorhanden sind, könnten über modulare Pauschalen vergütet werden. [Tafel 6]

Um zu einer präziseren Falldefinition zu gelangen, könnten einerseits Behand­lungs­episoden in Behand­lungs­abschnitte (Kontaktaufnahme, Prävention, Akut­behandlung, Rehabilitation, Betreuung/Pflege, Behandlungspause) und Behand­lungs­phasen (Diagnostik, Therapie, Nachbetreuung, Wartephase) aufgeteilt werden.30

Andererseits wäre eine grobe Leistungs­beschrei­bung, die auf Behand­lungs­pfaden basieren könnte, dienlich, um Abgrenzungen klarer zu definieren. Damit wäre gleichzeitig auch ein Schritt zum Aufbau von Behandlungsketten getan (Stichwort: Disease Manage­ment). Allerdings ist aus DRG-Systemsicht eine Leistungs­beschrei­bung nicht nötig, denn es ist ja gerade einer der Anreizmechanismen von DRG-Systemen, dass das Krankenhaus frei sein soll in der Ausgestaltung der Behand­lung, in der Meinung, dass diese – wegen des vorzusehenden Wettbewerbs unter den Kranken­häusern – in guter Qualität, aber – wegen der festen Höhe der DRG-Pauschale – möglichst kostengünstig ausgeführt wird.

Es liesse sich überlegen, ob es helfen würde, Behandlungsresultate zu formulieren, um damit Behand­lungs­einheiten abgrenzbarer zu machen. Zum Beispiel könnte der minimal zu erreichende notwendige Zustand (bezüglich Transportfähigkeit, Fähigkeits­einschrän­kungen, gesundheitliche Risiken, . . . ) beschrieben werden, der normalerweise erreicht sein muss, bevor Patienten in die Rehabilitation überwiesen werden können. (Eine solche Regelung könnte kombiniert werden mit einer Mindestverweildauer im Akutkrankenhaus, falls das Resultat nicht erreicht werden kann.)

Die Verwendung von Behandlungsresultaten zu Vergütungszwecken kann problematisch werden, wenn Anreize entstehen, Behand­lungen von Patienten zu unterlassen, bei denen die Wahr­schein­lich­keit, dass das erforderliche Resultat eintritt, zu klein ist im Vergleich zum finanziellen Risiko, das bei der Nicht-Erreichung droht. Solche Behand­lungen sollten dann aber nicht unterlassen werden, wenn es gerechtfertigt und menschenwürdig wäre, die Chance, zu einem positiven Resultat zu gelangen, zu nutzen. Ein Beispiel zur Veranschaulichung dieser Problematik sind komatöse Patienten. Zumindest während einer (auszuhandelnden) Zeit sollte auch bei Nicht-Erreichung des Zieles deren Behand­lung vergütet werden.

Falls also beabsichtigt wird, Behandlungsresultate bei der fallbezogenen Vergütung zu berücksichtigen, sollten sie mit Mindestverweildauern kombiniert werden, ab welchen auch im Falle der Nicht-Erreichung der vorgesehenen Ziele eine volle (oder höchstens leicht reduzierte) DRG-Pauschale fällig wird.

Auf jeden Fall sinnvoll wäre es, Behandlungsresultate in der Form von Erfolgs- oder Misserfolgsquoten im Rahmen der Qualitätsbeurteilung auszuweisen. Schlechte Gesamtwerte könnten dabei auch mit finanziellen Konsequenzen oder mit Änderungen des Leistungsauftrages verbunden werden.

Ebenfalls nicht ausser Acht gelassen werden sollte die Möglichkeit, DRG-Pauschalen in Abhän­gig­keit der anvisierten Ziele zu differenzieren. (Zum Beispiel: Entlassung nach Hause oder ins Pflegeheim; mit oder ohne thera­peu­tischem Pflegeziel; palliative oder kurative Behand­lung.)