E.8
GHM
Groupes homogènes de malades
(Frankreich)

Zu den Besonderheiten der GHM (Version 6 für das Jahr 2000) gehören:

• Als Basisdaten werden Abteilungsdatensätze («RUM») erhoben, die automatisiert zum Aus­tritts­daten­satz des Behandlungsfalles («RSS») zu­sammen­gefasst werden. Letzterer wird zur Gruppierung verwendet.
• Bei Haupt­diagnosen, die in der Kreuz-Stern-Notation über zwei ICD-Codes abgebildet werden, wird nicht wie in anderen Ländern die Ätiologie (Kreuz-Diagnose) als Haupt­diagnose und die Manifestation (Stern-Diagnose) als Zusatz­diagnose zur Haupt­diagnose verwendet, sondern umgekehrt: die Manifestation wird als Haupt­diagnose codiert, und die Ätiologie wird als Zusatz­diagnose zur Haupt­diagnose hinzugefügt. (Bis 1999 wurde Ätiologie als gewöhnliche Neben­dia­gnose behandelt.)
• Bei den Neben­dia­gnosen wird im Aus­tritts­daten­satz unterschieden, ob sie zur GHM-Klassi­fi­kation nötig sind oder nicht.
• Medizi­nische und chirur­gische Ein-Tages-Fälle werden einer se­pa­raten Haupt­kate­gorie zugeteilt («CM 24»).
• Seit 1997 werden HIV-Patienten der Haupt­kate­gorie 25, Polytrauma-Patienten der Haupt­kate­gorie 26 und Transplantationen der Haupt­kate­gorie 27 zugeordnet. (Die Haupt­kate­gorien 1 bis 23 korrespondieren mit den MDCs der DRG-Systeme.)
• Schwerwiegende Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen («CMAS» = «Complications et morbidités associés sévères») sind analog zum Vorgehen im APDRG-System auf der Ebene der Haupt­kate­gorien definiert. Die einzelnen GHMs mit CMAS entsprechen aber nicht den APDRGs mit MCCs.
• Alters­splits werden nicht nur wie üblich bei 28 Tagen, 18 Jahren und 70 Jahren vorgenommen, sondern in bestimmten Fällen auch bei 120 Tagen, 2 Jahren und bei 81 Jahren.
• Nur zu einem Teil der GHMs gibt es eine analoge HCFA-DRG oder eventuell AP-DRG, und umgekehrt.
• Publiziert werden nicht nur die Mittel­werte pro GHM, sondern auch die Varia­tions­koeffi­zien­ten («CV»). Daraus kann man ablesen, ob die Streuung innerhalb einer GHM gross («CV» über 50 %) oder sehr gross («CV» über 100 %) ist.1

Das Kapitel XX der ICD-10 («Äussere Ursachen von Morbidität und Mortalität») wird nicht zur Fallkategorisierung verwendet.

Ab dem Jahr 2000 werden die CIM-10-Codes fakultativ auf 8 Stellen genau erfasst. Damit können nebst den von PERNNS in der 5. und 6. Stelle definierten Ergänzungen auch die Ergänzungen der Fachgesellschaften erhoben werden.

Für das Jahr 2001 («RUM 006») ist vorgesehen, dass die Prozeduren nicht nur mittels CdAM, sondern neu auch mittels CCAPS («Classification commune des actes de professionnels de santé») erfasst werden können. – Die neue Klassi­fi­kation «CCAM» («Classification Commune des Actes Médicaux»), die CdAM ersetzen soll, ist ein Teil von CCAPS.

Kurz zuvor (1984-1985) war das Globalbudget eingeführt worden.

1990 wurden zur 0-Version zusätzlich der Entschei­dungs­baum und die Klassi­fi­kations­tabellen publiziert. Ebenso wurde ein erstes Gruppie­rungs­programm («FG 0.0») erstellt.

1991 wurde der Aus­tritts­daten­satz «RSS» für alle Kranken­häuser für obligatorisch erklärt.

In der Version 1 von 1992 wurde die Haupt­kate­gorie «CM 24» erweitert zur Klassi­fi­kation von Sitzungen und Ein-Tages-Behand­lungen.

Zur weiteren Ent­wick­lung des GHM-Systems wurde die Arbeitsgruppe PERNNS («Pôle d'expertise et de référence national des nomenclatures de santé») geschaffen.

In der Version 2 von 1994 wurden ca. 3000 neue Prozeduren in die Klassi­fi­kations­tabellen integriert.

Mit Version 3 von 1995 wurde die CIM-10 verwendbar. Infolge der verfeinerten Codierung mussten auch die GHM-Klassi­fi­kations­tabellen ausgebaut werden.

Seit 1996 ist der Quellcode des Gruppie­rungs­programmes verfügbar.3

Mit der 4. Version von 1997 kam es – z. T. in Anlehnung an des APDRG-System – zu mehre­ren wesent­lichen Neuerungen:

• Es wurden 3 neue Haupt­kate­gorien geschaffen: HIV, Polytrauma und Organtransplantationen.
• Das Konzept «schwer­wiegender Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen» («CMAS»: «Complications et morbidités associés sévères») wurde eingeführt.
• Es wurden Ausschlusslisten für Begleiterkranken definiert.
• Die Haupt­kate­gorie «CMD 15» (Neu­gebo­rene) wurde völlig neu definiert (und mit 8xx-Nummern versehen).
• In der Haupt­kate­gorie «CM 24» wurden GHMs für die ambu­lante Chirurgie definiert.

Per 1.1.97 wurde die Verwendung der französischen Version CIM-10 der ICD-10 als obligatorisch erklärt.4

In der 5. Version von 1998 wurde die CIM-10 verfeinert, was zu einigen neuen GHMs führte, u. a. bei den medizi­nischen ambu­lanten Behand­lungen (4 GHMs), für die Kinder-Herzchirurgie (2 GHMs) und für geriatrische Behand­lungen (4 GHMs).

In der 6. Version von 2000 wurden 10 zusätzliche ambu­lante medizi­nische GHMs eingeführt, und 5 GHMs für die ambu­lante Radiotherapie traten anstelle der bisherigen, zu allgemeinen GHM 682 («Radiotherapie»).5

Im Basisdatensatz «RSS» wird nun unterschieden zwischen «dokumentarischen Neben­dia­gnosen» und «signifikanten Neben­dia­gnosen». Nebst der Haupt­diagnose wird nun auch die – z. B. ursächlich – damit verbundene Diagnose erhoben. Neu werden auch extern durchgeführte Behand­lungen erhoben.

1999 wurde eine Klassi­fi­kation für die Rehabilitation vorgestellt (SSR = «Soins de suite et de réadaptation»).

Auch für die Psychiatrie ist eine eigenständige Klassi­fi­kation in Arbeit.

Von GHM-Entwicklungszentrum «Pôle d'expertise et de référence national des nomenclatures de santé» (PERNNS) existiert ein Vorschlag, wie das GHM-System zur Abbildung des Patienten­spekt­rums besser genutzt werden könnte:6 Man sollte die CC-Stufen (CMA, CMAS, Alter) abschaffen und stattdessen jedem Behand­lungs­fall eine oder mehre­re Basis-GHMs («GHM élémentaires») zuordnen. Die Kosten­gewichte würde man nicht mehr als arithmetische Mittel berechnen, sondern mittels multivariater statistischer Verfahren.

Die Gruppierung soll ähnlich erfolgen wie das Schälen einer Zwiebel. Dabei würde zuerst anhand des be­kannten GHM-Klassifikations-Entschei­dungs­baumes eine erste Basis-GHM bestimmt. Dann würden alle Diagnosen und Prozeduren, die zu dieser GHM gehören, eliminiert. Die restlichen Merkmale werden hierarchisiert, und der Gruppie­rungs­prozess beginnt von Neuem zur Bestimmung der zweiten GHM. Usw. Man müsste dabei mehrfach auftretende GHMs zusammenfassen und definieren, welche GHMs sich gegenseitig ausschliessen. Evtl. müsste auch die An­zahl GHMs pro Behand­lungs­fall limitiert werden. Die Kosten­gewichte könnte man aufgrund der bereits vorhandenen Daten von 1996 und 1997 berechnen. Ziel dieser Berechnung wäre eine Koeffizienten-Matrix, anhand derer sich das Kosten­gewicht des Behandlungsfalles leicht berechnen liesse.7 – Diese Methode erhielt den Namen: «Effeuillage Progressif» (EfP).

Erste Tests zeigten, dass sich die Varianz­reduktion bezüglich der Kosten um ca. 10 % auf ca. 49 % verbessert (exkl. Ein-Tages-Fälle) und dass man gleichzeitig nur noch ca. 370 GHMs (statt 506) hat.

Es gibt keine landesweit einheitliche Patientenidentifikation. An Patientendaten werden Geburtsdatum, Ge­schlecht und Postleitzahl erhoben. Jeder RUM enthält eine eindeutige Identifikationsnummer des Kranken­haus­aufenthaltes, die «RSS-Nummer».

Wenn der Aus­tritts­daten­satz um die Informationen aus dem Gruppie­rungs­prozess erweitert wurde – d. h., er enthält die Nummer der GHM und jene der zugehörigen CMD –, wird er für die Weiterverarbeitung durch die Krankenhausdirektion oder durch Institutionen ausserhalb des Krankenhauses automatisiert anonymisiert. Daraus entsteht der RSA («Résumé de sortie anonyme»).9

Ab dem Jahr 2000 können nebst maximal 15 «signifikanten» Neben­dia­gnosen auch maximal 99 «dokumentarische» Neben­dia­gnosen erfasst werden. Zu letzteren gehören z. B. Status-nach-Diagnosen oder mit einer Krankheit verbundene, bereits codierte Symptome. Die dokumentarischen Diagnosen werden von der Gruppierungsfunktionalität ignoriert.10

Auch extern durchgeführte Behand­lungen können – ebenfalls ab dem Jahr 2000 – als sogenannte «Fantom-Behand­lungen» («fantômes d'actes») in den Basisdatensatz aufgenommen werden.

Seit 1997 wird im Aus­tritts­daten­satz auch der IGS-II-Wert für Intensiv­pflege­patienten erhoben. IGS-II ist eine Übersetzung von SAPS-II (Simplified Acute Physiology Score).11 – Für die GHM-Gruppierung wird der IGS-Wert nicht verwendet.

Die CMD-bezogenen Behand­lungs­fall­gruppen in «CM 24» bestehen aus chirur­gischen und nicht-chirur­gischen Sammel-GHMs, die den Haupt­kate­gorien 1 bis 23 entsprechen.12

Die CMAS-Listen, die seit der 4. GHM-Version von 1997 existieren, wurden aufgrund der Analyse der Daten der nationalen Kostenerhebung erstellt. Die CMAS-Listen werden als eine erste Etappe zur besseren Beschreibung von kostenintensiven Behand­lungs­fällen verstanden.13

Gleichzeitig mit der Einführung der CMAS-Listen wurden auch diagnose­bezogene CMA-Ausschlusslisten erstellt. Wenn eine Neben­dia­gnose in der zur Haupt­diagnose gehörigen CMA-Ausschlussliste aufgelistet ist, dann zählt sie weder als wesent­lichen noch als schwer­wiegende Begleit­erkran­kung oder Komplikation (Ausschluss von «CMA» und «CMAS»).14

Die CMA-Auschlusslisten wurden bis jetzt bewusst nach medizi­nischen – und nicht nach statistischen – Kriterien gebildet. Dabei galten folgende Regeln:15

• Eine unpräzise Haupt­diagnose («sonstige...», «nicht näher bezeichnete...») darf keine präzisere Neben­dia­gnose aus dem gleichen ICD-Kapitel als Begleit­erkran­kung oder Komplikation erhalten. Ab der Version 6 der GHM-Klassi­fi­kation sind unpräzise Diagnosen gar nicht mehr als Haupt­diagnosen erlaubt. – Umgekehrt dürfen unpräzise Neben­dia­gnosen nicht als wesent­liche Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen auftreten, wenn sie eine dazugehörige präzisierte Haupt­diagnose haben.16
• Neben­dia­gnosen sind keine wesent­lichen Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen von Haupt­diagnosen, wenn sie im ICD-Katalog bei der Neben­dia­gnose unter «exkl.» aufgeführt sind.17
• Symptome von Krankheiten und Krankheiten selbst zählen gegenseitige nicht als wesent­liche Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen.
• Die zweite Diagnose von «+»/«*»-Paaren (d. h. bei Codierung von Ätiologie und Manifestation) gilt nicht als wesent­liche Begleit­erkran­kung oder Komplikation.
• Mehrere Diagnosen gleicher Krankheiten (z. B. Pneumonien infolge verschiedener Ursachen) gelten gegenseitig nicht als wesent­liche Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen.

CMA's und CMAS's werden nur wirksam, wenn auch eine zur Haupt­diagnose und Hauptprozedur passende GHM «mit CMA» bzw. «mit CMAS» existiert.

Im GHM-DRG-System wird das Stadium der Erkrankung nur soweit berücksichtigt, wie es über Haupt- und Neben­dia­gnosen abgebildet werden kann.

Alters­splits werden nicht nur wie üblich bei 28 Tagen, 18 Jahren und 70 Jahren vorgenommen, sondern in bestimmten Fällen auch bei 120 Tagen, 2 Jahren und bei 81 Jahren.

Im GHM-System gibt es Proze­duren­hier­archien für jede Haupt­kate­gorie. Wenn Mehrfach­leistungen, die verschiedene Haupt­kate­gorien betreffen, auf einer einzigen Abteilung erbracht worden sind, wird ein Behand­lungs­fall nicht gruppiert, sondern der Fehlergruppe 901 zugewiesen.18

Die zusätzlichen Analysemöglichkeiten, die sich dadurch ergeben, wurden noch nicht genutzt. Der Fall wird auch in Frankreich als «Eintritt bis Austritt» definiert. Die Daten dazu werden aufgrund der Abteilungsdatensätze automatisiert zum Krankenhaus-Aus­tritts­daten­satz («RSS») aggregiert.

Die An­zahl Behand­lungs­fall­gruppen beinhaltet eine grosse Zahl von Gruppen für ambu­lante Fälle (vgl. Tafel 6.)

	1998	2000
Gruppen für stationäre Fälle	506
Gruppen für Tages­fälle	72
SUMME	578

Bezüglich der An­zahl Behand­lungs­fall­gruppen ist das GHM-System vergleichbar mit dem HCFA-System: Im HCFA-DRG-System für das Jahr 1999 (Version 17) sind 499 Gruppen definiert.

Da einzelne Gruppie­rungs­programme die Liste der Fehlergruppen erweitert haben (z. B. MAHOS), wurden in diesem Text die Fehlergruppen bei GHM-Zählungen nicht mitgezählt.

Feststellungen:

• Bei 270 (53 %) von 506 GHMs für stationäre Fälle werden Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen nicht berücksichtigt.
• Schwerwiegende Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen sind bei 22 (4 %) von 506 GHM definiert.