E.10
LDF
Leistungsbezogene Diagnosen-Fallgruppen
(Österreich)

Das Modell der leistungsorientierten Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) basiert in der Version von 1999 auf 863 leistungsorientierten Diagnosenfallgruppen (LDF). Diese gehören – nebst einer Reihe von Regeln zur Gewichtung («Bepunktung») von Behandlungsfällen – zum Kernbereich des Modelles. Im zweiten Modellteil, dem Steuerungsbereich, wird nach krankenhausspezifischen Merkmalen differenziert. Es können berücksichtigt werden: Krankenhaustyp, apparative Ausstattung, Auslastung, Personalfaktor, Bausubstanz und eine Hotelkomponente. Währenddem der Kernbereich bundesweit einheitlich gestaltet ist, kann der Steuerungsbereich von den Bundesländern den eigenen Bedürfnissen angepasst werden.1

Leistungsorientierte Diagnosenfallgruppen (LDF) sind Behand­lungs­fall­gruppen, die primär auf ausgewählten medizinischen Einzelleistungen oder auf Diagnosen beruhen.

Die LDFs sind hierarchisch nach drei Ebenen gegliedert: [Tafel 1]

1. Zwei Typen von Gruppen:
   • Gruppen, die auf ausgewählten medizinischen Einzelleistungen beruhen (MEL-Gruppen).
   • Gruppen, die auf Hauptdiagnosen basieren (HDG-Gruppen).
2. 173 MEL-Gruppen und 249 HDG-Gruppen.
3. insgesamt 867 LDF (in der Version für 2000).

Die LDF-Kostengewichte wurden aufgrund von Kostenkalkulationen in 20 Referenzspitälern errechnet. Beim Zutreffen von mehreren MEL-basierten LDFs werden Zuschläge zum Kostengewicht der aufwändigsten LDF gemacht.

Für jede LDF sind untere und obere Grenzverweildauer definiert. Bei unteren Ausreissern wird das Kostengewicht reduziert; bei Ausreissern nach oben wird das Kostengewicht mit einem degressiven Zuschlag versehen.

Einem Behandlungsfall können mehrere LDFs zugeordnet werden, wenn mehrere ausgewählte medizinische Einzelleistungen (MEL) erbracht worden sind.

In Kärnten wurde die ICD-10 im Rahmen eines Pilotprojekts ab 1.1.1999 eingeführt.2 Dazu wurde eine Konversionstabelle von ICD-10 nach ICD-9-BMAGS erstellt.3 Eine bundesweite Einführung der ICD-10 könnte frühestens nach dem Ablauf des derzeitigen Vereinbarungszeitraums, d. h. nicht vor 2001, geplant werden.4

In Österreich wurde auf den 1.1.97 ein selbst entwickeltes Patientenklassifikationssystem eingeführt. Es ist Teil eines umfassenden Krankenhausfinanzierungssystems mit dem Namen «Leistungsorientierte Krankenanstalten-Finanzierung» (LKF). Der sogenannte Kernbereich des LKF-Systems ist das österreichische Patientenklassifikationssystem: die «Leistungsbezogene Diagnosen-Fallgruppen» (LDF). Vom Grundsatz her sind sie den DRGs nachempfunden. Das LDF-System beinhaltet aber einige bemerkenswerte Besonderheiten, wie:

• grössere Transparenz,
• Aufteilung der Fallpauschalen in eine fallbezogene Leistungskomponente und eine aufenthaltsdauerbezogene Tageskomponente,
• separate Vergütung der Intensivpflege.

Bereits vor der Entwicklung des LKF/LDF-Systems befasste man sich in Österreich mit Patientenklassifikationssystemen und prüfte sie auf deren Anwendbarkeit zur Vergütung von Fallpauschalen. In den Jahren 1985 bis 1987 wurde das DRG-System zusammen mit einem Normkostensystem und einem Globalbudgetsystem erprobt. 1988 bis 1990 wurde dann unter Leitung des Krankenanstalten-Zusammenarbeitsfonds (KRAZAF) des damaligen Bundesministeriums für Gesundheit und Konsumentenschutz (BMGK) ein erstes Modell einer leistungsorientierten Krankenhausfinanzierung erarbeitet, welches in einer nächsten Phase (1991-1994) zum LKF-Modell entwickelt wurde.

Für die Modellbildung wurde eine Datenbasis aufgebaut, die ca. 20 % der Krankenhausaufenthalte umfasste (knapp 1 Mio. Aufenthalte aus den Jahren 1989, 1991 und 1993 in 330 Krankenhäusern bei jährlich insgesamt ca. 1.8 Mio. Aufenthalten).5 Für diese Aufenthalte wurden nicht nur Diagnosen und ausgewählte medizinische Einzelleistungen (z. B. Operationen) erfasst; für ca. die Hälfte der Fälle wurden auch die Kosten kalkuliert.6 Dies geschah auf der Basis einer Kostenstellenrechnung und von Mengengerüsten für die Einzelleistungen.

Ab 1993 wurden für alle KRAZAF-finanzierten Krankenhäuser Parallelrechnungen durchgeführt, um zu sehen, welche Ergebnisse sich bei einer Vergütung gemäss LKF-Modell ergäben. Schliesslich wurde das Modell 1995 und 1996 im Lande Vorarlberg und 1996 auch in Niederösterreich in Form von zeitlich befristeten Modellversuchen praktisch angewendet. Resultate dieser Erprobung waren u. a.: Rückgang der Verweildauern, Zunahme der Entlassungen am Freitag, Zunahme von kurzen Aufenthalten, verbesserte Diagnosen- und Leistungsdokumentation. Grössere strukturelle Effekte konnten nicht nachgewiesen werden; solche sind auch – angesichts der kurzen Dauer der Pilotierung – noch gar nicht erwartet worden.7

1996 wurde das LKF/LDF-System nochmals überarbeitet und auf Ende des Jahres für den bundesweiten Einsatz bereitgemacht. Dazu wurde eine umfangreiche Dokumentation und ein öffentlich verfügbares Gruppierungsprogramm bereitgestellt.

Ab 1997 wurde der KRAZAF als Strukturkommission des Bundesministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales (BMAGS) neu formiert. Das LKF/LDF-System wird nun von dieser BMAGS-Gruppe betreut.

Für 1999 wurde eine dritte, veränderte Version ausgearbeitet. Diese umfasst nun 341 (Vorjahre 324 bzw. 320) primär von medizinischen Einzelleistungen abgeleitete LDFs und 522 (Vorjahre 524 bzw. 596) primär von Diagnosen abgeleitete LDFs, insgesamt also 863 Behand­lungs­fall­gruppen (Vorjahre 848 bzw. 916). – Aufenthalte in der Intensivpflegestation fallen nicht unter die LDF-Fallpauschalen. Sie werden separat klassiert und vergütet.

Im LDF-DRG-System wird das Stadium der Erkrankung nur soweit berücksichtigt, wie es über Haupt- und Nebendiagnosen abgebildet werden kann.

MEL- und HDG-Gruppen werden teilweise aufgrund des Kriteriums «Alter> 69 Jahre» und «Alter < 14 Jahre» in einzelne LDFs aufgeteilt.

Zusätzliche Diagnosen hingegen werden nur in selteneren Fällen gebraucht, um MEL- oder HDG-Gruppen in unterschiedliche LDFs zu unterteilen.

Im LDF-System wurde die Möglichkeit geschaffen, den IPS-Aufenthalt als zweite Dimension zur Charakterisierung des Behandlungsfalles zu verwenden. Die Höhe der IPS-Vergütung hing bisher aufgrund der Einstufung der Intensivpflegestationen entsprechend dem Verhältnis des Pflegepersonals zu den tatsächlich aufgestellten Betten ab. Es waren sechs Kategorien von Intensivstationen definiert. Ab 1999 werden die Intensivpflegestationen aufgrund der Intensivdokumentation eingestuft. Primäres Kriterium ist nun neu der Mittelwert der TISS-Punkte10 aller Intensivtage mit mehr als 16 TISS-Punkten.11 Darüberhinaus müssen gewisse Rahmenbedingungen erfüllt sein, damit eine Intensivstation als solche überhaupt anerkannt ist (z. B. mindestens 4 Betten, Mindestpersonalausstattung, sanitätsbehördliche Bewilligung). Um eine bedarfsgerechte Nutzung sicherzustellen, kann die Punktezahl der erreichten Stufe mit einem krankenhausindividuellen Korrekturfaktor angepasst werden. Dieser basiert auf einer Sollauslastung von 70 %.

Hier folgt ein Beispiel zur Kalkulation des Korrekturfaktors gemäss BMAGS-A [LKF-Modell 1998, 1998]: 9. Die tatsächliche Anzahl Intensivbetten sei 8. Im Vorjahr gab es 1000 IPS-Tage mit TISS < 16 Punkte und 1500 weitere IPS-Tage mit einem TISS-Mittelwert von 21 Punkten. Aufgrund dieses Mittelwertes von 21 Punkten wird die Station der IPS-Kategorie 1 mit 5024 Abrechnungspunkten pro Aufenthaltstag zugeteilt. Durchschnittlich waren Betten 2500/8 = 6.8 Betten belegt. Die erforderliche Mindestbettenzahl für die Tage mit TISS >= 16 Punkte errechnet sich als: 1500/365 = 4.1 Betten. Dies entspricht bei einer Sollauslastung von 70 % einer Sollbettenzahl von 5.9 Betten (4.1/0.7). Da insgesamt 8 Betten vorhanden sind, kommt der Korrekturfaktor auf 0.74 zu stehen (= 5.9/8). Der Korrekturfaktor ist nach oben auf maximal 1.2 begrenzt; im Beispiel kommt diese Begrenzung nicht zum Tragen. Pro IPS-Tag werden nun – unabhängig von der TISS-Zahl des jeweiligen Behandlungsfalles – 5024 × 0.74 = 3718 Abrechnungspunkte vergütet.

Erstes Beispiel: «HDG08.06 B»

HDG	auf Hauptdiagnose basierende Zuordnung
08	HDG-Hauptgruppe 08 [Eine Liste der HDG-Hauptgruppen vermisse ich noch.]
.06	Appendicitis und Darmdivertikel
B	andere Hauptdiagnose als 562.3 (Divertikel des Dickdarmes mit Komplikationen) und Alter > 69 Jahre

Zweites Beispiel: «MEL06.01 A»

MEL	auf einer Medizinischen Einzelleistung basierende Zuordnung
06	MEL-Hauptgruppe 06 [Eine Liste der MEL-Hauptgruppen vermisse ich noch.]
.01	Appendektomie
B	Alter > 0-14 Jahre