3
Es gibt seit der 8. HCFA-DRG-Version hier einige Ausnahmen:
Bei Lebertransplantation (DRG 480), Knochenmarktransplantation
(DRG 481) und (DRG 482 und 483) wird unabhängig von der
Hauptdiagnose aufgrund der Operation direkt die entsprechende DRG
gewählt;
vgl. Averill et al. [HCFA-DRG-11-Def.Man., 1993]: 11 f.
–
Die Zuweisung zur MDC 24 (Neugeborene)
erfolgt im APDRG-System aufgrund des Alters (kleiner als 29 Tage);
vgl. Averill et al. [DRG-Evolution, 1998]: 2.
–
Zur Zuweisung zu den einzelnen DRGs
wird im Weiteren das Geburtsgewicht benutzt, das seit 1988 auch
mittels der 5. Stelle der ICD-9-CM, Band 1, codierbar ist. Erst
anschliessend wird die Hauptdiagnose verwendet;
vgl. Averill et al. [APR-DRG-12-Def.Man-Vol.1, 1995]: 9 f.
Hauptkategorie (MDC)
Aufgrund der Hauptdiagnose wird der Patient zunächst einer Hauptkategorie zugeordnet.3 Es gibt 25 Hauptkategorien («MDCs»). Sie sind primär nach den wichtigsten Organsystemen geordnet. In MDC 6 sind z. B. Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane gesammelt.
17
Operativ?
Innerhalb jeder Hauptkategorie wird zwischen operativen und nicht operativen Behandlungen unterschieden.
18
DRG-Zuweisung:
- Prozedurenhierachie
- Hauptdiagnose
Eine Zuweisung zu chirurgischen DRGs erfolgt aufgrund der wichtigsten Operation. (Dazu wurde in den DRG-Systemen eine Hierarchie der Operationen definiert.) Eine Zuweisung zu den medizinischen DRGs erfolgt aufgrund der Hauptdiagnose.
19
Nicht krankheitsspezifische DRGs
In jeder MDC gibt es je eine DRG «sonstige Operationen» und «sonstige Erkrankungen». In diese Sammelgruppen werden schlecht beschriebene und seltene Behandlungsfälle eingeteilt.
20
Nicht klassifizierbare Fälle
Für den Fall, dass Operation und Hauptdiagnose unvereinbar sind, wurden im HCFA-DRG-System drei spezielle DRGs geschaffen (DRG 468 für grössere Operationen, DRG 477 für kleinere Operationen und – interessanterweise – separat noch DRG 476 für Prostata-Operationen). In diesen drei Gruppen erscheinen oft Patienten, die wegen einer medizinischen Hauptdiagnose aufgenommen wurden, dann aber wegen einer Komplikation operiert werden mussten, und andere Patienten, bei denen sich die Operation nicht auf die Hauptdiagnose bezieht.
21
Ungenügende Codierungen
Für Patienten mit ungenügend genauer Hauptdiagnose und für Patienten, die nicht gruppiert werden konnten (z. B. wegen ungültiger ICD-Codes oder wegen nicht gültiger, aber nötiger Altersangabe) gibt es zwei weitere DRGs (DRG 469 und 470).
22
Nebendiagnosen
Gewisse sekundäre Diagnosen werden als wesentliche Begleiterkrankungen oder Komplikationen erkannt (sogenannte «CCs» = Comorbidities or Complications). Bei einem Teil der DRGs wird unterschieden, ob wesentliche Begleiterkrankungen oder Komplikationen vorhanden sind oder nicht.
23
4 Eine Ausnahme bildet der Diabetes, welcher bei Alter 35 unterteilt wird.
Alter
Während in den ersten DRG-Versionen DRGs des Öftern in Abhängigkeit davon unterteilt wurden, ob der Patient bereits über 69 Jahre alt war oder nicht, wird das Alter in den neueren DRG-Versionen häufig nur noch zur Bildung von pädiatrischen DRGs verwendet (Alter < 18 Jahre).4
24
Entlassungsart
Bei wenigen DRGs wurde auch die Entlassungsart als Einteilungskriterium verwendet. Separate DRGs wurden zugewiesen bei:
- Überweisungen in andere Akutabteilungen: bei Verbrennungen und bei Neugeborenen (HCFA-DRG 456 und 385);
- Austritt entgegen dem ärztlichen Rat: bei Alkoholismus und Drogenmissbrauch (HCFA-DRG 433);
- Tod während des Spitalaufenthaltes: bei akutem Herzinfarkt und bei Neugeborenen (HCFA-DRG 123; APDRG 603, 605, 637, 638).
25
Genau 1 DRG pro Behandlungsfall
All diese Daten werden beim Austritt im Austrittsdatensatz gesammelt. Daraus wird anschliessend für jeden stationären Behandlungsfall genau eine DRG abgeleitet.
26
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E.1.6
Hierarchieebenen im HCFA-DRG-System
27
HCFA
Tafel 4:
Hierarchiestufen HCFA-DRG
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28
Quelle: Fischer [DRGs im Vergleich, 1999]: 41.
29
Legende zu Tafel 4:
Im HCFA-DRG-System
wurden die Basis-HCFA-DRGs
nicht benannt;
deswegen wurde deren Bezeichnung
im entsprechenden Feld in eckige Klammern gesetzt.
30
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E.1.7
Zustandsbezogener Schweregrad
31
HCFA
Multimorbidität
Im einfachsten DRG-System – den HCFA-DRGs – wird kontrolliert, ob gewisse Begleiterkrankungen oder Komplikationen als sekundäre Diagnosen vorhanden sind. Bei manchen DRGs führt dies zu einer Unterteilung in Patientengruppen «ohne CC» und «mit CC». «CC» steht dabei für «Begleiterkrankung und/oder Komplikation (Comorbidity or Complication)».
32
5 In die Liste der wesentlichen sekundären Diagnosen sind jene Diagnosen aufgenommen worden, bei deren Vorhandensein sich die Verweildauer in mindestens 75 % der Fälle um einen Tag verlängert. (Vgl. Fetter et al. [RDRGs-Vol.I, 1989]: vii.) – Die CC-Liste enthält einige tausend Einträge; in der 5. DRG-Version waren es ca. 3'000; vgl. Fetter et al. [DRGs, 1991]: 66.
CC-Liste
Zur Einteilung in eine DRG «mit CC» genügt es, dass eine der sekundären Diagnosen auf der sogenannten CC-Liste aufgeführt ist.5
Zusätzlich zur CC-Liste gibt es auch noch eine CC-Ausschlussliste («CC exclusion list»). Darin sind Kombinationen von Nebendiagnosen aus der CC-Liste und Hauptdiagnosen aufgeführt, welche die Zuordnung zu einer DRG «mit CC» ausschliessen.
33
Zuordnungslisten im HCFA-DRG-System
Die wichtigsten Zuordnungslisten im HCFA-DRG-System sind:
- Rangierte Prozeduren-Listen
- Diagnosen-Liste
- CC-Liste
- CC-Ausschluss-Liste
34
Kriterien zur Aufnahme in die CC-Ausschlussliste
Seit 1987 gelten folgende Überlegungen, nach welchen Nebendiagnosen der CC-Ausschlussliste zugeteilt werden:6
- Chronische und akute Manifestationen ein und desselben gesundheitlichen Problems.
- Spezifische und unspezifische Codes für ein Problem («n.n.b.»).
- Probleme, welche sich gegenseitig ausschliessen: Zum Beispiel «einseitig» / «beidseitig»; «partiell» / «total»; «benign» / «malign» usw.
- Gleiche Probleme, die an anatomisch benachbarten Lokalisationen aufgetreten sind.
- Stark verwandte Probleme.
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7 Vgl. z. B. die DRG-Liste in Paccaud et al. [DRG, 1990]: 225 ff.
Alter
In früheren HCFA-DRG-Versionen wurde in manchen DRGs ein Alterssplit bei einem Alter von 70 Jahren vorgenommen. Es wurde unterteilt nach: «ohne CC und jünger als 70 Jahre» und: «mit CC und/oder älter als 69 Jahre».7 In den neueren DRG-Versionen werden nur noch pädiatrische Behandlungen separat klassiert. In der HCFA-DRG-Version 16.0 von 1999 gab es – bei insgesamt 499 DRGs – 43 pädiatrische DRGs (Alterssplit bei 17 Jahren).
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8 Averill et al. [HCFA-DRG-11-Def.Man., 1993]: 2 f.
Keine anderen Indikatoren
Mit den HCFA-DRGs soll explizit nur die Aufwändigkeit (Kosten) der Behandlung abgebildet werden. Es soll also weder der Schweregrad der Krankheit als Sterberisiko oder als Risiko bleibender Gesundheitsstörungen noch die Komplexität der Behandlung im Sinne der intellektuellen Herausforderung gemessen werden.8
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