Sprechen Sie G-DRG ?

Ein Patienten­klassifi­kations­system1 schafft eine sprachliche Verständigungsbasis zwischen Manage­ment und Klinik: Mit einer solchen Liste von «Produkten des Kranken­hauses» kann man aus klinischer Sicht grob beschreiben, was man tut. Aus ökonomischer Sicht kann man über die Kosten diskutieren und Vergütungen verhandeln. – Was aber, wenn die Beschreibungen dieser Produkte des Kranken­hauses unverständlich sind?

Bei der Vorstellung des deutschen GDRG-Systems 2007 wurde betont, dass es erneut «umfassend umgebaut» worden sei, was zu einer «deutlich erhöhten Abbildungsgenauigkeit» geführt habe.2 Tatsächlich wurde ein sonst von keinem DRG-System erreichter Erklärungsgrad der Kosten von 80 % nach Ausschluss der Ausreisser erreicht.3 Dabei liegt die An­zahl an definierten Patienten­kate­gorien mit nunmehr 1'082 GDRGs durchaus noch im Rahmen.

Einerseits ist die gelungene Arbeit der GDRG-Ver­feine­rung bewundernswürdig, andererseits stellt sich aber doch auch die Frage, ob diese guten statistischen Werte erkauft werden mussten.

Bestimmt trug die Abfederung der Vergütung durch Ausgliederung von momentan 105 Zusatzentgelten zum guten Resultat bei. – Zusatz­entgelte sind m. E. ein probates Mittel, um mit besonderen Kosten, die nur von Fall zu Fall vorkommen, umzugehen.

Heikler ist die Frage, ob die aktuellen Splits wieder korrigiert werden müssten, wenn neue Daten die Datenlage der Kostendatenbank verändern.4

Wenn man die GDRG-Listen durchblättert und noch mehr, wenn man mit den GDRG-Bezeich­nungen in Texten und statistischen Aus­wer­tungen arbeiten sollte, fällt einem auf den ersten Blick auf, dass die Bezeich­nungen im Durchschnitt immer länger zu werden scheinen.

Im gleichen Zug nimmt auch die An­zahl verwendeter Konjunktionen von Jahr zu Jahr zu. [Tafel 1] Konjunktionen wie «und», «oder», «mit», «ohne», «ausser» und auch Kommas und Schrägstriche5 erlauben es, Behand­lungen mit verschiedenen klinischen Bezeich­nungen in einer DRG zusammenzufassen.6

DRG-Bezeich­nungen, die immer mehr Konjunktionen enthalten, sind aber nicht nur unpraktisch. Bei näherem Hinsehen erkennt man auch, das es dadurch immer mehr unklar benannte oder sogar unverständliche Bezeich­nungen gibt. Dies hat folgende Gründe:

• Die Logik der Verwendung von «und», «oder» und Komma ist z. T. nicht mehr unmittelbar nachvollziehbar.
  Beispiel: Nach dem ersten Durchlesen ist unklar, was gemeint ist, wenn bei B69C zu lesen ist: «Transitorische ischämische Attacke (TIA) und extrakranielle Gefässverschlüsse mit äusserst schweren CC, ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls oder Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion».7
   
• Die verwendete Logik ist irreführend.
  Beispiel: Alle gesunden Neu­gebo­renen werden un­abhän­gig von der Aufenthaltsdauer der G-DRG P67D zugewiesen, obwohl man nach dem Lesen der Bezeich­nung meinen könnte, es handle sich nur um Behand­lungs­fälle mit einem Belegungstag: «Neu­gebo­renes, Aufnahme­gewicht > 2499 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne anderes Problem oder ohne schweres Problem, ein Belegungstag».8
   
• Es werden klinisch unter­schied­liche, aus Kostensicht jedoch vergleichbare Inhalte zu­sammen­gefasst.
  Beispiel: G07B: «Append­ektomie bei Peritonitis mit äußerst schweren oder schweren CC oder kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm ohne äußerst schwere CC, Alter > 2 Jahre».9

Die im ARDRG-System einst beinahe vorbildlich eingeführte Trennung von Basis-DRGs und DRGs (mit oder ohne Splits)10 wird zunehmend verwässert.

• Ein Bezug zu den übrigen GDRGs der gleichen Basis-DRG kann nur schwer gemacht werden.
  B17A ist bezeichnet als: «Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nerven syst. ohne äusserst schw. CC, ohne kompliz. Diag. oder Eingr. bei zerebr. Lähmung, Muskeldystrophie oder Neuropathie ohne äußerst schw. oder schw. CC, Alter> 18 J. mit komplexer Diag.»
  B17B und B17C sind gleichlautend bis auf den Schluss, der bei B17B heisst: «mit komplexem Eingr.» und bei B17C«ohne komplexen Eingr.». Dass die GDRGs aus B17 zu B06, B07 und B03 gehören, wird erst beim Durchackern der GDRG-Liste oder bei der Zuhilfenahme von Kommentaren11 klarer.12
   

Ansätze, um aus der Problematik herauszufinden, könnten sein:

• Verwendung von Klammern zur Darstellung der Logik.13
   
• Aufteilung einer komplexen DRG in zwei (allenfalls sogar mehre­re) DRGs mit einfacheren Bezeich­nungen. Dies würde darauf hinaus laufen, dass auch die Verständlichkeit der Bezeich­nungen beurteilt werden sollte und dass das Resultat einer solchen Beurteilung nebst den statistischen Kriterien auch zur Begründung von Splits verwendet werden könnte.
   
• Ausformung eines zweiteiligen Patienten­klassifi­kations­systems: In der differenzierteren Form wird mit Bezeich­nungen gearbeitet, welche von den medizi­nischen Fachpersonen verstanden werden und welche auch in der Argumentation direkt verwendet werden können. Die aggregierte Form ist eine Zusammen­fassung aus ökonomischer bzw. vergütungstechnischer Sicht. Die Elemente, aus denen die aggregierten Patienten­kate­gorien zusammengesetzt sind, sind in Form einer überschaubaren Zahl differenzierter Patienten­kate­gorien gut verständlich einsehbar. (Auf dieser Ebene müssen nicht schon die Definitionshandbücher beigezogen werden.)14
   
• Konstruktion eines «abgefederten» DRG-Systems:
  • Zum Beispiel durch eine Aufteilung der Kosten­gewichte in Fall- und Tageskostengewichte. (Vgl. Leistungs- und Tageskomponenten im LDF-System.15)
  • Zum Beispiel, indem bei Mehrfach­behand­lungen einem Behand­lungs­fall mehre­re DRGs zugeordnet werden. (Vgl. die Techniken, die in den Systemen LDF, Disease Staging,16 SQLape17 und HRG418 angewandt werden.)
  • Möglicherweise auch durch Verwendung von Aussagen der Pflege als Klassi­fi­kations­kriterien.19

Wenn ein DRG-System nicht nur in statistischen Abteilungen, sondern auch im klinischen Alltag Diskussionsgrundlage in Gesprächen zwischen Klinikern und Managern sein soll, dann ist es nötig, dass die DRG-Bezeich­nungen verständlich sind. Die Verständlichkeit der GDRG-Bezeich­nungen nimmt zusehends ab. Es ist nötig, dass die Bezeichnungspraxis überdacht wird.