Das australische AR-DRG-System
als Beispiel einer
ärztlich-ökonomischen Klassifikation

DRG steht für «Diagnosis Related Groups».1 DRG-Systeme sind ärztlich-ökonomische Patienten­klassifi­kations­systeme. Damit können Behand­lungs­fälle von Akutkrankenhäusern in eine beschränkte An­zahl klinisch definierter Gruppen mit möglichst ähnlichen Behand­lungs­kosten eingeteilt werden.

[Tafel 1] Die Ent­wick­lung von DRG-Systemen begann Ende der 70er Jahre in den USA. Eine der Rahmenbedingungen dabei war die Einschränkung, dass nur routinemässig erhobene Daten verwendet werden durften. Der in den USA bereits damals vorhandene Aus­tritts­daten­satz der Kranken­häuser enthielt an klinischen Daten:

• Ärztliche Haupt- und Neben­dia­gnosen.
• Chirurgische und diagnostische Prozeduren.
• Alter und Ge­schlecht des Patienten.

Diese Angaben sind seither – zusammen mit dem etwas später noch hinzugenommenen Geburts­gewicht bei Neu­gebo­renen – die wichtigsten Gruppie­rungs­krite­rien in DRG-Systemen geblieben. (Die in der Grafik im Weiteren noch aufgeführte Austrittsart – gemäss oder entgegen dem ärztlichen Rat, Verlegung in ein anderes Krankenhaus, Tod – und die Verweildauer werden in allen DRG-Systemen höchstens zur Definition von nur wenigen DRGs beigezogen.)

DRG-Systeme werden hier ärztlich-ökonomische Patienten­klassifi­kations­systeme genannt, da die Einteilung der Behandlungfälle von ärztlichen Angaben ausgeht und diese mit einer «ökonomischen Brille» in Kosten­gruppen zusammenfasst.

Die (automatisierte) Zuweisung einer DRG zu einem Behand­lungs­fall beinhaltet vier zentrale Schritte: [Tafel 2]

1. Die Bestimmung der Haupt­kate­gorie («MDC»2) aufgrund der Haupt­diagnose.
2. Die Bestimmung der Basis-DRG3 innerhalb der gefundenen Haupt­kate­gorie aufgrund der wichtigsten Prozedur bei chirur­gischen Patienten bzw. aufgrund der Haupt­diagnose bei medizi­nischen Patienten.
3. Die Bestimmung des «Schwere­grades» aufgrund der Neben­dia­gnosen (unter Berück­sichtigung der Haupt­diagnose oder der Basis­fall­gruppe).
4. Die Bestimmung der DRG aufgrund der Kom­bina­tion von Basis-DRG, Schwere­grad und (evtl.) Alterstufe.4

Wenn DRGs in Ver­gütungs­systemen für Akutkrankenhäuser eingesetzt werden, braucht es nebst der DRG – mit Code und Bezeich­nung – auch landes­spezifische Kennzahlen und Preise. [Tafeln 3 und 4]

• Als Patientengruppen werden in DRG-Systemen die einzelnen DRGs verwendet. Sie sind über die Bezeich­nung und die zugehörigen Diagnose- und (meist chirur­gischen) Proze­duren­codes definiert. – Eine detailliertere Charak­teri­sie­rung der zu erbringenden Leistungen fehlt.
• Als Behand­lungs­einheit ist der stationäre Fall definiert. Er umfasst den Zeitraum vom Eintritt bis zum Austritt des Patienten. Meist ist er auf der Ebene des Krankenhauses, manchmal auch auf der Ebene der Kranken­haus­abteilung definiert. – Unklarheiten und daraus folgende Probleme ergeben sich bei dieser Definition haupt­sächlich bei externen und z. T. auch bei internen Verlegungen.

• Die wichtigste Kennzahl ist das «Kosten­gewicht». Es widerspiegelt die durch­schnitt­lichen Behand­lungs­kosten der Fälle aus der zugehörigen DRG. Es wird meist als relativer Punktewert angegeben. – Je nach Vereinbarung gelten Kosten­gewichte für eine ganze Nation oder nur für eine Region.5
• Weitere Kennzahlen sind durch­schnitt­liche Verweildauern sowie Grenzwerte für Verweildauern und Kosten. – Fälle, die ausserhalb der (unteren oder oberen) Grenzwerte liegen, gelten als «Ausreisser» und werden gewöhnlich nach speziellen Regelungen entschädigt.

• Der wichtigste Preis ist der «Basispreis».6 Der Basispreis gilt für alle DRGs gleichermassen. Er bezieht sich auf das Kosten­gewicht 1.0.
• Wenn der Basispreis mit dem Kosten­gewicht einer DRG multipliziert wird, erhält man die Fall­pauschale zu dieser DRG.
• Nebst der Fall­pauschale können noch Zu- und Abschläge auf den Fall­pauschalen oder un­abhän­gig davon vergütet werden. Zuschläge können z. B. für Lang­lieger oder bei Mehrfach­behand­lungen, aber auch für Bettenvorhaltung oder für Lehre und Forschung gemacht werden. Abschläge können z. B. für Kurz­lieger oder bei Überschreitung von vertraglich festgelegten Mengen vereinbart werden.

Das System der «Australian Refined Diagnosis Related Groups» (AR-DRG) entstand 1998 als Nachfolger des ANDRG-Systems («Australian National Diagnosis Related Groups»). Mit diesem Schritt verselbständigte sich die bisher stark an den ameri­ka­nischen Vorbildern ausgerichtete DRG-Ent­wick­lung in Australien.

Zur AR-DRG-Zuteilung werden in Australien folgende Codie­rungs­systeme verwendet:

	AR-DRG 4.1
Diagnosen	ICD-10-AM/1
Prozeduren	ICD-10-AM/3

Die ICD-10-AM-Diagnose­codes basieren auf ICD-10.

Die ICD-10-AM-Proze­duren­codes basieren auf einer Klassi­fi­kation mit dem Namen «Medicare Benefits Schedule» (MBS).7

Im ARDRG-System gab es in der vierten Version 4, welche für die Jahre 1997/98 bis 2000/01 galt, 661 Behand­lungs­fall­gruppen. In der Version 5 ab 2001/02 sind 665 DRGs definiert. Diese Zahlen konnten so klein gehalten werden, weil die Ver­feine­rungen nach ökonomischem Schwere­grad von DRG zu DRG unter­schied­lich differenziert wurden.8

Das ARDRG-System ist – wie andere DRG-Systeme – auf der obersten Ebene nach Haupt­kate­gorien («MDCs») gegliedert. Diese wiederum sind aufgeteilt in operative, medizi­nische und andere Unterkategorien («Sub-MDCs»). Die Sub-MDC «andere» ist eine im ARDRG-System neu eingeführte Unterkategorie.9 Hier werden DRGs eingeordnet, welche aufgrund von Prozeduren erzeugt werden, die keinen Operationssaal benötigen. Dazu gehören u. a. gewisse diagnostische Prozeduren. [Tafel 7]

Auf der nächsten Gliederungsebene folgen die (benannten!10) Basis-AR-DRGs. Zu einer Basis-AR-DRG gibt es maximal 4 Ressourcen-Intensitäts-Kategorien («CC-Kategorien»11). Das letzte Zeichen in der DRG-Nummer ist dann ein Buchstabe zwischen «A» und «D». Basis-AR-DRGs, welche nicht unterteilt sind, erhalten als letztes Zeichen ein «Z». (Aus Tafel 8 ist ersichtlich, wieviele ARDRGs es pro CC-Kategorie gibt.)

Im ARDRG-System wird jede Neben­dia­gnose nach ihrer Ressourcenintensität gewichtet.12 Dies ergibt den sogenannten «Complication and Comorbidity Level» (CCL), der mittels einer 5-stufigen Skala beschrieben wird. Alle CCLs werden aggregiert zu einem Gesamt­schwere­grad namens «Patient Clinical Complexity Level» (PCCL). Daraus wird schlussendlich eine Schwere­grad-Kategorie bestimmt, sofern die zum Fall ermittelte Basis-AR-DRG nach Schwere­graden unterteilt ist. (Pro Basis-AR-DRG sind maximal 4 solcher «CC-Kategorien» definiert.)

Im ARDRG-System, Version 4.1, gibt es 3100 Diagnose­codes auf der CC-Liste für Neu­gebo­rene und 2802 Diagnose­codes auf der CC-Liste für andere Patienten.13

Jeder Diagnose auf der CC-Liste sind ein oder mehre­re Schwere­grade «CCL» («Complication and Comorbidity Level») zugeordnet. Dazu wurde für Diagnosen bei medizi­nischen Fällen eine Skala von 0 bis 3 verwendet, für Diagnosen bei chirur­gischen Fällen und bei Neu­gebo­renen eine solche von 0 bis 4. [Tafel 9]

CCL	Bedeutung
CCL = 0	Keine Begleit­erkran­kung oder Komplikation
CCL = 1	Leichte Begleit­erkran­kung oder Komplikation
CCL = 2	Mittlere Begleit­erkran­kung oder Komplikation
CCL = 3	Schwerwiegende Begleit­erkran­kung oder Komplikation
CCL = 4	Sehr schwer­wiegende Begleit­erkran­kung oder Komplikation («catastrophic»)

Die CCL-Werte wurden den Diagnosen in Abhän­gig­keit von der Basis-AR-DRG, des Geschlechts und der Entlassungsart zugeordnet. Zu jeder Diagnose aus der CC-Liste gibt es also prinzipiell mindestens soviele CCL-Werte wie Basis-AR-DRGs definiert sind, d. h. über 400. Die Tabelle zum Nachschlagen der CCL-Werte – die «CCL-Matrix» – konnte auf 102 Zeilen und 98 Spalten begrenzt werden, indem zwei Hilfstabellen mit Zusammen­fassungen gleichwertiger Einträge erstellt wurden: «CC-Zeilen»14 für 2808 Kom­bina­tionen von CC-Diagnosen, Ge­schlecht und Entlassungsart (bei 2802 vorhandenen CCs) und «ADRG-Spalten»15 für die 409 Basis-AR-DRGs. [Tafel 10]

Ein Beispiel: Die Diagnose J96.0 «akute respiratorische Insuffizienz» hat einen CCL-Wert von 2, falls sie zusammen mit der Basis-AR-DRG «B70» «Schlaganfall» auftritt. Die gleiche Diagnose hat einen CCL-Wert von 3, falls sie zusammen mit der Basis-AR-DRG «B71» «Störungen kranialer und peripherer Nerven» auftritt.

Der CC-Status einer Diagnose kann auch vom Ge­schlecht abhängig sein (z. B. gilt C79.6 «sekundäre bösartige Neubildung des Ovars» nur für Frauen) oder von der Austrittsart (z. B. gilt F10.0 «akute Alkoholvergiftung» nur als Begleit­erkran­kung oder Komplikation, wenn der Patient das Krankenhaus nicht gegen ärztlichen Rat entlassen hat).

Bei den Neu­gebo­renen sind CCL-Werte den Neben­dia­gnosen direkt, d. h. ohne weitere Abhän­gig­keiten von Basis-AR-DRG usw., zugeordnet.

Zur Bestimmung der CC-Stufe eines Behandlungsfalles wird der PCCL («Patient Clinical Complexity Level») aufgrund der CCL-Werte aller Diagnosen berechnet.

Die Neben­dia­gnosen werden dazu in abnehmender Reihenfolge ihres CCL-Wertes sortiert. Um Doppelgewichtungen zu eliminieren, werden anschliessend ähnliche Neben­dia­gnosen ausgesondert, indem das Gruppie­rungs­programm jede Neben­dia­gnose der Reihe nach einmal als Haupt­diagnose setzt und bestimmt, welche CCL-Werte in der Folge nicht mehr gültig sind.

Ein Diagnose­code verliert seinen CC-Status in folgenden Fällen:

• Er ist der Haupt­diagnose sehr ähnlich. (Das heisst, letztere ist auf der CC-Ausnahme-Liste aufgeführt.)
• Er wurde bereits in der Definition der Basis-AR-DRG verwendet.
• Es handelt sich um einen Polytrauma- oder HIV-Fall.
• Er ist ein Duplikat eines bereits verarbeiteten Diagnose­codes.

Die aus dieser Verarbeitung resultierende CC-Stufe eines Patienten (PCCL) wird mittels einer speziell entwickelten, nicht unmittelbar nachvollziehbaren Formel bestimmt. Diese gewichtet im Prinzip alle verbleibenden CCLs aufgrund ihrer Reihenfolge mit einem abnehmenden Faktor und summiert sie anschliessend. (Vgl. Tafel 11.)16

Bei der PCCL-Bestimmung von Neu­gebo­renen werden alle Diagnosen – inkl. der Haupt­diagnose – aufgrund ihres CCL-Wertes sortiert. Die CC-Kategorie bei Neu­gebo­renen wird aber nicht aufgrund des PCCL-Wertes, sondern aufgrund einer Liste schwer­wiegender Probleme bestimmt.

Im ARDRG-System wird die Variable «Ist ein Ein-Tages-Fall» bei der Gruppierung verwendet. Es wurden aber nur knapp ein Dutzend Behand­lungs­fall­gruppen aufgrund dieses Kriteriums aufgeteilt.

Im ARDRG-System wurde ein erweiterbares Numme­rie­rungs­system eingeführt:

• Das erste Zeichen steht für die Hauptgruppe (MDC): Codes A-Z, und 9 (für nicht klassierbare Behand­lungs­fälle).
• Die nächsten zwei Zeichen stehen für die Basis-AR-DRG («Adjacent DRG»). Daraus kann auch abgelesen werden, in welcher Sub-MDC sich eine AR-DRG befindet. – Die Codes 01-39 bezeichnen chirur­gische ARDRGs. Die Nummern 40-59 werden für ARDRGs von Fällen mit nicht operativen Prozeduren verwendet (z. B. für Endoskopien an Verdauungsorganen). Unter den Codes 60-99 sind die medizi­nischen ARDRGs zu finden.
• Mit dem vierten Zeichen werden die Ver­feine­rungen nach CC und/oder Alter bezeichnet. Die Codes «A» bis «D» stehen für die Rangfolge bezüglich der Ressourcenintensität. «Z» wurde verwendet, wenn die Basis-AR-DRG nicht weiter unterteilt wurde.

In Deutschland hatte die sogenannte Selbst­verwal­tung (bestehend aus den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kranken­häuser) Ende Juni 2000 den Entscheid gefällt, das australische ARDRG-System als Grundlage für ein deutsches DRG-System zu benutzen. Ab dem Jahre 2003 wird die Vergütung für stationäre Krankenhausfälle schrittweise auf das neue GDRG-System umgestellt.

Die Anpassung des australischen ARDRG-Systems zum deutschen GDRG-System wird voraussichtlich in folgenden Hauptetappen in Deutschland durchgeführt werden:

1. Übersetzung des ARDRG-Systems 4.1 mit 661 ARDRGs.17
2. Bildung von deutschen CC-Kategorien mit dem Ziel der Bildung von maximal 800 GDRGs.
3. Bildung von deutschen Basis-GDRGs durch Überarbeitung der australischen Basis-AR-DRGs.

Das HCFA-DRG-System ist das erste DRG-System, das in grossem Umfang eingesetzt wurde: Seit 1983 wurde es von der ameri­ka­nischen Seniorenversicherung Medicare als Basis für die fallbezogene Vergütung der Krankenhaus-Leistungen verwendet (normalerweise exkl. Belegarzthonorare).

Das HCFA-DRG entstand anfangs der achziger Jahre aufgrund eines Forschungsprojektes an der Universität von Yale. Es wurde früher von der ameri­ka­nischen «Health Care Financing Administration» (HCFA), heute von den «Centers for Medicare and Medicaid Services» (CMS) verwaltet und in deren Auftrag von der Firma 3M gewartet.

Im HCFA-DRG-System der Version 17.0 sind 499 Behand­lungs­fall­gruppen definiert. Die Schwere­grad­einteilung ist 2-stufig.

Im APDRG-System («All Patient Diagnosis Related Groups») der Firma 3M sind insgesamt 641 Behand­lungs­fall­gruppen definiert. Der Schwere­grad wird anhand der schwerwiegendsten Neben­dia­gnose bestimmt. Die Schwere­grad­einteilung ist dreistufig. Fälle der höchsten Schweregradstufe18 sind auf der Ebene der Haupt­kate­gorien in Sammel-DRGs zu­sammen­gefasst worden. [Tafel 13]

Die Ent­wick­lung des APDRG-Systems begann 1987 als Antwort auf gewisse Mängel im HCFA-DRG-System, welches 4 Jahre zuvor von der Seniorenversicherung Medicare zur fallpauschalen Vergütung von Krankenhausbehandlungen eingeführt wurde. Neu­gebo­rene und Kinder wurden nun differenzierter abgebildet, und es wurden neue Haupt­kate­gorien für HIV-Patienten und für Fälle mit Polytrauma eingeführt. Die Schwere­grad­einteilung wurde von 2 CC-Stufen auf 3 CC-Stufen erweitert («ohne CC», «mit CC», «mit MCC»).

Die 12. Version des APDRG-Systems wurde in Deutschland in einer grösseren An­zahl von Kranken­häusern seit ca. 1997 getestet und für Benchmarks verwendet.

In der Schweiz wird ebenfalls die APDRG-Version 12.0 seit ca. 1997 zu Testzwecken benutzt.19 Das System soll im Kanton Zürich ab 2000 und möglicherweise auch in den Kantonen Waadt und Wallis ab 2002 zur Vergütung des Staatsanteils von öffentlichen Kranken­häusern eingesetzt werden.

Das APDRG-System wird auch in einigen weiteren Ländern Europas eingesetzt,20 u. a. in Belgien (bis 1999),21 in Wales (bis 1999)22 und in Tschechien.

Das IRDRG-System («International Refined Diagnosis Related Groups») der Firma 3M wurde 1999 unter dem Namen IAP-DRG be­kannt gemacht. Es setzt auf einer modifizierten Liste der Basis­fall­gruppen des APR-DRG-Systems auf. Auf der Basis der CC- und MCC-Listen des APDRG-Systems sind durchgehend 3 CC-Kategorien pro Basis-IR-DRG definiert. [Tafel 14] Insgesamt gibt es 992 IRDRGs.

Das IRDRG-System wird noch nicht in grösserem Umfang eingesetzt.

In den Systemen AR-DRG und AP-DRG wurden die stationären Krankenhausfälle in etwa gleichviele Behand­lungs­fall­gruppen unterteilt (661 bzw. 641). Auch wurden die gleichen Haupt­kate­gorien (mit unter­schied­licher Nummerierung) verwendet. Im IRDRG-System sind weniger Basis­fall­gruppen definiert. Infolge der durchgehenden Verwendung von drei CC-Kategorien ist jedoch die An­zahl Behand­lungs­fall­gruppen mit 992 IRDRGs höher als in den anderen beiden Systemen. Am wenigsten Behand­lungs­fall­gruppen sind im HCFA-DRG-System definiert, nämlich nur 499. [Tafel 15]

Die wichtigsten Unterschiede zwischen diesen Systemen sind in Tafel 16 aufgelistet.

Zusammengefasst sind folgende Besonderheiten des AR-DRG-Systems erwähnenswert:

Die Kennzahlen zur Homogenität des ARDRG-Systems bei dessen Anwendung in Australien zeigen vor der Bereinigung von Ausreissern kaum bessere Werte als andere DRG-Systeme. [Tafel 17] Die Streuungen innerhalb vieler ARDRGs sind nach wie vor recht gross.23 Um zu akzeptableren Werten zu kommen, war die Entfernung von mehr Ausreissern notwendig, als aus statistischer Sicht erwartet wurden. Auch dies zeigt an, dass man mit den verwendeten Gruppie­rungs­krite­rien (ärztliche Diagnosen und Prozeduren) nur zu teil­weise homogenen Behand­lungs­fall­gruppen gelangte.

Bezug	Alle Fälle	Ohne Ausreisser
Verweildauer	39 %	66 %
Kosten	47 %	68 %

Die schlechte Homogenität von DRG- und DRG-ähnlichen Systemen hängt mit einigen grundsätzlichen Konstruktions- und Anwen­dungs­problemen dieser Systeme zusammen. Dazu gehören insbesondere: