Paarweise Vergleiche von Patientenklassifikationssystemen

Im Rahmen des SwissDRG-Projektes 1 soll nun auch für die Schweiz ein nationales DRG-System ausgewählt werden. Es ist zu erwarten, dass in einem ersten Schritt ein bereits bestehendes System mit den in der Schweiz benutzten Codie­rungs­systemen kompatibel gemacht werden wird. Anschliessend werden am System Anpassungen und Korrekturen vorgenommen werden, um es für die Schweiz brauchbar zu machen.

Sowohl bei der Auswahl als auch bei späteren Veränderungen ist es nötig, ein solches System nicht nur anhand ökonomischer Berechnungen, sondern auch aufgrund inhaltlicher, klinischer Analysen zu beurteilen.

Im Hinblick auf die Systemauswahl wurde dem Zentrum für Informatik und wirtschaftliche Medizin (ZIM) von SwissDRG der Auftrag erteilt, ausgewählte DRG-Systeme (APR-DRG, AR-DRG, IR-DRG; SQLape) aufgrund der Basis-DRGs zu vergleichen. Die durchgeführte Studie wurde anschliessend vom ZIM erweitert. 2 Dieses Papier präsentiert den Stand der bisherigen Arbeiten.

Bei der Untersuchung von DRG-Systemen werden üblicherweise statistische Homogenitätsanalysen angewandt wie z. B. die Berechnung der Varianz­reduktion bezüglich der Aufenthaltsdauern oder bezüglich der Kosten sowie die Kalkulation der verbleibenden Streuungen dieser Variablen innerhalb der DRGs. Anhand derartiger Berechnungen wird die ökonomische Homogenität überprüft: Die abhängige Variable, welche durch die DRG-Klassi­fi­kation erklärt werden soll, ist eine monetär bewertbare oder bewertete Variable. Eine DRG ist ökonomisch homogen, wenn die Kosten der Fälle, die dieser DRG zugeordnet wurden, ähnlich sind.

Bei der Beurteilung der klinischen Homogenität geht es um die Frage, ob sich Krankheitsbilder und/oder Behand­lungen der Patienten, welche der gleichen DRG zugeordnet wurden, ähnlich sind. Diese Frage ist mit statistischen Methoden weniger gut beantwortbar. Das Mass der Übereinstimmung der vorliegenden Diagnose- und/oder Proze­duren­codes könnte zwar einen Hinweis geben, bleibt aber unzuverlässig, da manche Codes stärker differenzieren als andere und auch, da gleichartige Behand­lungs­fälle z. T. mit unter­schied­lichen Codekombinationen gleicherweise korrekt abgebildet werden können.

Als Ausweg aus dieser Situation wurde nun versucht, nicht die klinische Homogenität an sich zu beurteilen, sondern die Klassi­fi­zie­rung von Behand­lungs­fällen in unter­schied­lichen DRG-Systemen miteinander zu vergleichen. Je übereinstimmender die Bündelung von Behand­lungs­fällen in einzelnen DRGs ist, desto grösser ist die «relative klinische Homogenität».

Dieses Kapitel umfasst:

1. Datenbasis
2. Kurzbeschreibungen der berücksichtigten DRG-Systeme

[Tafel 1] Die verwendete Datenbasis umfasst gut 900'000 Fälle aus den Jahren 2000 bis 2003. Sie enthält Daten vom Verein APDRG-Schweiz 3 sowie die vom Bundesamt für Statistik (BFS) für das SwissDRG-Projekt 4 zusätzlich zur Verfügung gestellten Daten­sätze.

Die Daten von APDRG-Schweiz stammen von den Spitälern des CHUV und einzelnen Spitälern aus dem Tessin, dem Wallis und dem Kanton Neuenburg aus den Jahren 2000 bis 2002.

Die Daten des BFS stammen von Spitälern aus der ganzen Schweiz aus den Jahren 2002 und 2003. Dabei wurden vom BFS die Daten jener Spitäler aus der obligatorischen Er­he­bung der medizi­nischen Statistik 5 ausgewählt, welche folgenden Qualitätskriterien entsprachen: 6

• Die Fallzahlen zwischen medizi­nischer und administrativer Statistik differieren nicht mehr als 5 %.
• Es sind mehr als durch­schnitt­lich 2.2 Diagnosen pro Fall vorhanden.

Die An­zahl der beteiligten Spitäler lässt sich aus den gelieferten Daten nicht ermitteln.

Die durch­schnitt­liche Aufenthaltsdauer betrug 8.2 Tage. Der Median lag bei 6 Tagen, das erste Quartil bei 3, das dritte Quartil bei 10 Tagen. 7

In den BFS-Daten ist die Hauptprozedur bereits als solche codiert. Da dies bei den Daten von APDRG-Schweiz nicht der Fall war, bestimmten Guillain und Doung vom CHUV, Lausanne, für diese Behand­lungs­fälle die Hauptprozedur wie folgt: 8

1. Aus den Proze­duren­codes wird jener gewählt, der vom APDRG-Grouper als OP-Code erkannt wird und der die DRG-Zuord­nung beeinflusst.
2. Sonst: Aus den Proze­duren­codes wird jener gewählt, der die DRG-Zuord­nung beeinflusst.
3. Sonst: Aus den Proze­duren­codes wird jener gewählt, der vom APDRG-Grouper als OP-Code erkannt wird.
4. Sonst: Der erste vorhandene Proze­duren­code wird gewählt.

Folgende DRG-Systeme 9 wurden untersucht:

• APDRG-CH: All Patient Diagnosis Related Groups (manufacturer: 3M, USA). 10
• APR-DRG-15: All Patient Refined Diagnosis Related Groups (3M, USA). 11
• ARDRG-5: Australian Refined Diagnosis Related Groups (Australien). 12
• IRDRG-2005: International Refined Diagnosis Related Groups (3M, USA). 13

In manchen Aus­wer­tungen wurden die folgenden Patienten­klassifi­kations­systeme als zusätzliche Referenzsysteme verwendet:

• SQLape 2005: Striving for Quality Level and Analysis of Patient Expenditures (Sqlape, Schweiz). 14
• LDF 2005: Leistungsbezogene Diagnosen-Fallgruppen (Österreich). 15
• CCS: Clinical Classification Software (USA). 16

Die Behand­lungs­fälle in der Datenbasis wurden von Hervé Guillain und Dung Duong vom CHUV (Centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne) und – im Falle der LDF – von der Firma SOLVE-Consulting, Wien, nach den oben aufgeführten Patienten­klassifi­kations­systemen gruppiert.

[Tafel 2] Das APDRG-System wurde 1988/1990 als Verbesserung jenes DRG-Systems eingeführt, das in den USA als erstes zu Vergütungszwecken eingesetzt wurde. 17 Das System gehört dem Staat New York und wurde von der Firma 3M gewartet. In der Schweiz wird es in einer von APDRG-Schweiz um acht DRGs erweiterten Fassung der 12. Version von 1995 verwendet. – Im APDRG-System werden zwei Schweregradstufen unterschieden: Wesentliche Begleit­erkran­kungen und Komplikationen («CCs») und schwer­wiegende Begleit­erkran­kungen und Komplikationen («MCCs»). Nur ein Teil der (nicht benannten) Basis-AP-DRGs wurde nach Schwere­graden differenziert. Die MCCs sind auf der Ebene der Subkategorien angesiedelt. In den einzelnen MCC-APDRGs sind deshalb meist Behand­lungs­fälle mehrerer Basis-AP-DRGs enthalten.

[Tafel 3] Das APR-DRG-System wurde von 3M 1991 als Verbesserung des APDRG-Systems und in Konkurrenz zum RDRG-System entwickelt. Es enthält benannte Basis-DRGs. Diese wurden durchgehend in vier Schwere­grad­kategorien unterteilt. Anders als im APDRG-System werden zur Schwere­grad­differen­zierung mehre­re CC-Listen verwendet. Diese sind u. a. auch von den Basis-DRGs abhängig.

[Tafel 4] Das ARDRG-System wurde 1999 von Australien publiziert und wird dort von den einzelnen Staaten in unter­schied­licher Form zu Beurteilung, Budgetierung und Verrechnung der Kranken­haus­lei­stun­gen verwendet. Die Basis-AR-DRGs sind benannt und in bis zu vier Schwere­grad­kategorien unterteilt.

Das System in der Fassung der vierten Version wurde von Deutschland im Jahr 2003 übernommen und seither als GDRG-System stark ausgebaut und teil­weise umstrukturiert.

Die ARDRG-Verschiebungen von Version 4.2 zu Version 5.0 sind im Kapitel . . . visualisiert.

Das IRDRG-System (ursprünglich: IAP-DRG 18) wurde von der Firma 3M 1999 erstmals vorgestellt. Es handelt sich um eine Mischung von Elementen aus dem APR- und dem APDRG-System: Währenddem es im APR-DRG-System durchgehend vier Schwere­grad­kategorien gibt, sind es im IRDRG-System (bei den stationären Behand­lungen) durchgehend drei. Diese beruhen aber – anders als im APR-DRG-System, aber analog zum APDRG-System – auf systemweit gültigen CC- und MCC-Listen. In der nochmals komplett überarbeiteten zweiten IRDRG-Version von 2004 wurden zusätzlich ambu­lante IRDRGs definiert, die nicht mehr systematisch nach Schwere­graden unterteilt sind und die nur teil­weise mit den stationären Basis-IR-DRGs korrespondieren. 19

[Tafel 6] SQLape wurde in der Westschweiz von Yves Eggli entwickelt und ist seit 2005 in einer produktiven Version verfügbar. Im Vergleich zu den konventionellen DRG-Systemen weist das SQLape-System ein unter­schied­liches Klassifikationskonzept auf. Gleich wie in DRG-Systemen resultiert auch im SQLape-System für jeden Behand­lungs­fall ein einziges Kosten­gewicht. Im Unterschied zu DRG-Systemen arbeitet das SQLape-System jedoch mit einer deutlich kleineren An­zahl von Patientengruppen: nämlich mit nur ca. 350 SQLape-Gruppen verglichen mit 640 bis über 1200 DRGs. Dies ist möglich, weil die einzelnen SQLape-Gruppen nur Behand­lungen und Erkrankungen abbilden und nicht gleichzeitig auch noch Angaben zum Schwere­grad von Neben­dia­gnosen enthalten. Anstelle von Schwere­grad­kategorien (z. B. DRGs mit/ohne CC) können einem Behand­lungs­fall mehre­re SQLape-Gruppen zugeordnet werden. Im Weiteren bestimmt die Haupt­diagnose nicht die primäre Gruppenzuteilung, sondern sie wird gleich wie alle anderen Diagnosen behandelt.

Wenn einem Behand­lungs­fall mehre­re SQLape-Gruppen zugeordnet werden, wird vom System die gemäss der Gruppierungshierarchie als erste zugeteilte Gruppe als «primäre» SQLape-Gruppe markiert.

[Tafel 7] Das LDF-System wurde in Österreich entwickelt und 1997 erstmals im Rahmen der «leistungsorientierten Krankenanstalten-Finan­zierung» (LKF) verwendet. Das LDF-System basiert auf ICD-10-Diagnosen und einer österreichischen Prozedurenliste namens MEL («medizi­nische Einzel­leistungen»). 20 Die Intensiv­pflege wird se­pa­rat vergütet. Einem Behand­lungs­fall können mehre­re LDFs zugeordnet werden, falls mehr als ein Eingriff vorgenommen wurde. Die zusätzlichen Eingriffe werden mit einem reduzierten Kosten­gewicht verrechnet.

Die CCS-Klassi­fi­kation umfasst zwei se­pa­rate Gruppierungen von ICD-10-Diagnosen und von ICD-9-CM/3-Prozeduren. Es handelt sich um einfache Zusammen­fassungen von Diagnosen und Prozeduren, die aus klinischer Sicht zusammengehören. Es sind drei Hier­archie­ebenen definiert. Auf der detailliertesten Ebene gibt es 261 Diagnose- und 232 Prozedurenkategorien.

Basis-DRGs (Basis­fall­gruppen, «adjacent DRGs») «entstehen aus dem Zusammenzug der Behand­lungs­fall­gruppen ohne Unter­teilung nach Begleit­erkran­kungen und/oder Alters­stufen.» 21

Differenzierter könnte formuliert werden: Mit «Basis-DRGs» werden in einem DRG-System jene Patientengruppen bezeichnet, die nach Haupt­diagnosen und -prozeduren unterschieden werden können, jedoch nach keinem der folgenden Splitkriterien:

• CC (Begleit­erkran­kungen und Komplikationen).
• Alter.
• «komplizierende Diagnose».
• «komplizierender Eingriff».
• Mit/ohne Todesfolge.
• Austrittsgrund: Entlassung entgegen ärztlichem Rat.
• Verlegung innerhalb eines bestimmten Zeitraums.
• Evtl. gewisse Prozeduren (z. B. APDRG 411/422 mit/ohne Endoskopie).
• AP-MDC 15: Evtl. Geburts­gewicht und/oder Bedeutsamkeit der Prozeduren.
• AP-MDC 24: Evtl. mit/ohne Tuberkulose (DRGs für HIV-Patienten).
• AP-MDC 24: Evtl. Typ assoziierter Diagnosen.

Anmerkungen:

• Im AR-DRG-System sind die Basis-DRGs benannt und codierbar. (Die ersten drei Stellen des Codes bezeichnen die Basis-AR-DRG.) Auch in den Systemen RDRG, APR-DRG, IR-DRG, LDF, EfP (aus GHM), sowie SQLape sind Basis-DRGs bezeichnet und codiert. In diesen Systemen wäre zu überprüfen, ob und inwieweit die vordefinierten Basis-DRGs der obigen Definition entsprechen.
• Im GDRG-System 2005 wurde das zunächst vom ARDRG-System übernommene Konzept von Basis-DRGs aufgebrochen, weil man so einem Konflikt mit der Proze­duren­hier­archie aus dem Weg gehen wollte. 22 Die Basis-GDRGs können zwar nach wie vor noch bestimmt werden, aber nicht mehr aufgrund des GDRG-Codes, sondern aufgrund der Analyse der GDRG-Bezeich­nung.
• Entwürfe von Listen für Basis-APDRGs und Basis-ARDRGs befinden sich in Fischer [DRG+Pflege, 2002]. 23

Mit einer Ausnahme gab es in den in dieser Studie analysierten DRG-Systemen bereits vom Hersteller benannte Basis­fall­gruppen. Aus finanziellen Gründen wurden diese Basis­fall­gruppen ohne weitere Analyse übernommen.

Nur beim APDRG-System fehlte eine benannte Liste der Basis­fall­gruppen. Zur Bestimmung der Basis-AP-DRGs wurden die Daten nur mit Haupt­diagnose und Hauptprozedur gruppiert. Zur Kennzeichnung der Basis-AP-DRGs wurde den APDRG-Codes «A-» (für «adjacent») vorangestellt.

Um 1:1-Vergleiche von SQLape-Kategorien und DRGs durchführen zu können, wurde als Basis­fall­gruppe jeweils die SQLape-Prozedurenkategorie oder – falls diese nicht vorhanden war – die SQLape-Diagnosenkategorie verwendet, die das System zurückgab, wenn nur die Haupt­diagnose und die Hauptprozedur gruppiert wurden. Diese Patienten­kate­gorie wurde «SQLape-Kategorie der Hauptbehandlung» oder kurz «SQLape-Hauptbehandlungskategorie» genannt. Als Abkürzung wurde «SQp» verwendet.

Im Verlauf der Arbeiten an der Studie wurde vom Hersteller die erste SQLape-Kategorie als primäre SQLape-Kategorie definiert, womit die Vergleichbarkeit mit DRG-Systemen ebenfalls erhöht wird. Es ist allerdings zu bedenken, dass nebst dieser primären SQLape-Kategorie bei ca. 20 % aller Behand­lungs­fälle 24 noch weitere SQLape-Kategorien zugewiesen werden. (In DRG-Systemen wird anstelle dessen eine Einstufung nach Schwere­graden [CC-Kategorien] vorgenommen, welche weniger differenziert ist.)

[Tafel 8] Um eine gemein­same Einteilung als Basis für die Systemvergleiche zu haben, wurden die Haupt­kate­gorien der einzelnen Patienten­klassifi­kations­systeme einheitlich nummeriert und bezeichnet. Als Referenzeinteilung dienten die APDRG-Haupt­kate­gorien. Die durch die Gruppe «APDRG-Schweiz» zusätzlich definierten Gruppen sowie die Gruppe der Ausnahmefälle und der unklassierbaren Fälle wurden umnummeriert. Zur Kennzeichnung wurde hinter jede Codenummer des vereinheitlichten Systems ein Apostroph (') gesetzt.

Im ARDRG-System gibt es drei Subkategorientypen: «chirur­gische», «medizi­nische» und «andere» («others»). Dem Subkategorientyp «andere» sind die ARDRGs, die auf nicht-chirur­gischen Prozeduren basieren, zugeteilt. Für die gemein­same Analyse wurden diese ARDRGs mit den «chirur­gischen» Subkategorien zusammengelegt.

Als Mass zur Beurteilung der Zersplitterung der Basis­fall­gruppen in einem DRG-System wurde ein so genannter «Fraktionierungskoeffizient» entwickelt. Je höher der Fraktionierungskoeffizient ist, umso stärker ist eine Basis-DRG des zu beurteilenden Ausgangssystems auf verschiedene Basis­fall­gruppen des Referenzsystems aufgeteilt. Zur Berechnung des Fraktionierungskoeffizienten je Basis-DRG_g des Ausgangssystems wird die prozentuale Verteilung der Fälle in Basis-DRGs_h des Referenzsystems bestimmt. Je grösser diese Anteile sind, desto weniger tragen sie zur Zersplitterung bei. Deshalb wurden die Differenzen dieser Anteile zu 1 berechnet. Diese Differenzen werden nun gewichtet und aufsummiert. Als Gewichte werden die Anteile selbst verwendet, denn je mehr Fälle einer gleichen Basis-DRGs_h zugeteilt werden, desto höher ist der relative Einfluss dieser Fälle auf das Mass der Zersplitterung.

Mathematisch formuliert sieht das folgendermassen aus: Eine Basis-DRG_g aus dem Ausgangssystem G wird in die mit h indizierten Basis-DRGs des Referenzsystems H abgebildet. Mit p_gh wird der Anteil der Fälle aus Basis-DRG_g bezeichnet, die in Basis-DRGs_h des Referenzsystems klassiert wurden. Der Fraktionierungskoeffizient berechnet sich als:
f_g|H = SUMME_h{ ( 1 – p_gh ) p_gh }, wobei: SUMME_h{ p_gh } = 1,
oder einfacher:
f_g|H = 1 – SUMME_h{ p_gh² }

Zur Erläuterung seien einige Beispiele angeführt: [Tafel 9]

• Erstes Beispiel: Alle Fälle, die im Ausgangsystem einer bestimmten Basis-DRG_g zugeordnet worden sind, sind im Referenzsystem einer einzigen Basis-DRG_h zugeteilt. Bei einer solchen 1:1-Abbildung ergibt sich ein Fraktionierungskoeffizient f = 1 – 1² = 0.
• Zweites Beispiel: Die Fälle, die einer Basis-DRG_g zugeordnet worden sind, wurden mit Anteilen von 90 % und 10 % zwei verschiedenen Basis-DRGs_h im Referenzsystem zugeteilt. Der Fraktionierungskoeffizient errechnet sich als:
  f = 1 – ( 0.9² + 0.1² ) = 0.18.
• Drittes Beispiel: Die Fälle, die einer Basis-DRG_g zugeordnet worden sind, wurden mit Anteilen von 80 %, 13 % und 7 % drei verschiedenen Basis-DRGs_h im Referenzsystem zugeteilt. Der Fraktionierungskoeffizient errechnet sich als:
  f = 1 – ( 0.8² + 0.13² + 0.07² ) = 0.34.
• Viertes Beispiel: Die Fälle, die einer Basis-DRG_g zugeordnet worden sind, wurden je zur Hälfte zwei verschiedenen Basis-DRGs_h im Referenzsystem zugeteilt. Der Fraktionierungskoeffizient errechnet sich als:
  f = 1 – ( 0.5² + 0.5² ) = 0.5.

Zur Beurteilung der Korrespondenz zwischen der Abbildung aller Fälle aus einem Ausgangssystem G und in einem Referenzsystem H wurde ein gewichteter durch­schnitt­licher Fraktionierungskoeffizient berechnet. Zur Gewich­tung wurden dabei die Fallzahlen n pro Basis-DRG_g verwendet:
F_G|H = SUMME_g{ n_g f_g|H } / SUMME_g{ n_g }

In den für diese Studie erzeugten Belegungsdiagrammen 25 sind jeweils alle Basis-DRGs eines DRG-Systems auf einer einzigen Seite abgebildet. Jedes Feld repräsentiert eine Basis-DRG. Die Grösse der Felder ist proportional zur Fallzall und weist somit auf die quantitative Bedeutung der dargestellten Basis-DRG hin.

Beim ersten Typ der hier benutzten Belegungsdiagramme ist zu jeder Basis-DRG aufgrund des angegebenen Wertes und der Farbe ersichtlich, wie gross der Fraktionierungskoeffizient bei der Abbildung ins Referenzklassifikationssystem ist.

Bei der zweiten Art der Belegungsdiagramme ist die Darstellung noch differenzierter: Zu jeder Basis-DRG ist nun ersichtlich, welchen alternativen Basis-DRGs eines Referenzklassifikationssystems sie zugeordnet worden ist.

In diesem Kapitel werden folgende Aus­wer­tungen präsentiert:

1. Anzahl Basis­fall­gruppen und Anzahl Fallgruppen
2. Fraktionierungskoeffizienten beim paarweisen Vergleich von DRG-Systemen
3. Fraktionierungskoeffizienten nach Subkategorientypen
4. Fraktionierungskoeffizienten nach Subkategorien
5. Beispiel eines Belegungsdiagrammes mit Fraktionierungskoeffizienten
6. Beispiel eines Belegungsdiagrammes zum Vergleich zweier DRG-Systeme
7. Beispiele von DRG-bezogenen Einzelauswertungen
8. Exkurs: AR-DRG-Verschiebungen von Version 4.2 zu 5.0

Zum Vergleich der An­zahl Gruppen wurden die Haupt­kate­gorien der einzelnen DRG-Systeme einheitlich nummeriert und bezeichnet.

[Tafeln 10 und 11] Die grafische Darstellung der Zählung der DRGs und Basis-DRGs erfolgte auf zwei verschiedene Arten: Einmal nach DRG-Systemen und einmal nach DRG-Haupt­kate­gorien. Beide Grafiken sind im Übrigen gleich aufgebaut: Die linke Hälfte je Grafikfeld – die Hälfte also, in denen sich die gelben Balken befinden – bezieht sich auf die chirur­gischen DRGs, die rechte Hälfte – jene mit den grünen Balken – auf die medizi­nischen DRGs. Die äussere Zahl gibt die An­zahl DRGs je Subkategorie an, die innere Zahl die An­zahl Basis-DRGs. Die vier Zahlen pro Zeile sind mit den Balken visualisiert worden.

Beim Betrachten der Grafiken fällt auf:

• [Tafel 10] Die An­zahl der Basis­fall­gruppen ist unter­schied­lich und reicht von ca. 360 Basis­fall­gruppen im APR-DRG-System und bei SQLape bis zu ca. 560 Basis­fall­gruppen im IRDRG-System.
• Sowohl die chirur­gischen wie auch die medizi­nischen Subkategorien innerhalb eines Systems umfassen sehr unter­schied­lich viele Patienten­kate­gorien.
• [Tafel 11] Die An­zahl Patienten­kate­gorien je Haupt­kate­gorie ist je nach DRG-System sehr unter­schied­lich. Es können – zumindest auf den ersten Blick – kaum Gesetzmässigkeiten erkannt werden. (Eine solche Beobachtung wäre z. B.: Zum Atmungssystem [04'] gibt es in allen DRG-Systemen mehr medizi­nische als chirur­gische DRGs. Aber schon bei der Betrachtung der An­zahl Basis-DRGs in dieser Haupt­kate­gorie zeigt sich beim IRDRG-System eine Ausnahme von dieser Regel . . .   Immerhin: Es gibt durchwegs mehr chirur­gische DRGs und auch mehr Basis-DRGs in der Haupt­kate­gorie zum Bewegungsapparat [08'].)

Der «Fraktionierungskoeffizient» wurde entwickelt, um das Ausmass der Zersplitterung bei einer zweifachen DRG-Klassi­fi­zie­rung von Spitalaufenthalten zu messen. Kurz gesagt, zeigt ein Fraktionierungskoeffizient von 0 eine 1:1-Abbildung an. Er wird umso grösser, je mehr verschiedene Basis-DRGs des Referenzsystems gebraucht werden, um die Fälle einer Basis-DRG des zu beurteilenden Ausgangsystems abzubilden. Er geht aber nie über 1.

In Tafel 12 sind Fraktionierungskoeffizienten zu Paaren von DRG-Systemen eingetragen. Ein Wert von 0.23 für «APR:AR» auf der senkrechten Achse, die mit «System 1 → 2» angeschrieben ist, bedeutet, dass bei der Abbildung des Ausgangssystems 1 (hier: APR) ins Referenzsystem 2 (hier: AR) für die in der Datenbasis vorhandenen Fälle ein Fraktionierungskoeffizient von 0.23 berechnet wurde. Die Zuteilung von DRGs korrespondiert umso besser, je weiter links unten ein Paar von Patienten­klassifi­kations­systemen eingetragen ist.

Eine alternative Darstellung dieser Werte ist in Tafel 13 wieder­gegeben. Hier können die Werte der Fraktionierungskoeffizienten nun direkt abgelesen werden. Zusätzlich wurden diese Werte je nach Höhe eingefärbt: Blau zeigt niedrige (korrespondierende) Werte an, Orange hohe (divergierende) Werte. Die Grösse der Rechtecke ist proportional zum Fraktionierungskoeffizienten; je kleiner das Symbol ist, desto besser ist der Wert.

Die Aus­wer­tung der Fraktionierungskoeffizienten zeigt, dass die Systeme APR und AP am besten übereinstimmen; das Paar ist in Tafel 12 unten links eingetragen. Beim Vergleich wurden durch­schnitt­liche Fraktionierungskoeffizienten von 0.1 und weniger berechnet. Das heisst: Es gibt viele Fälle in DRGs, welche in den beiden Systemen ähnlich konzipiert sind.

Ebenfalls niedrig sind auch die Fraktionierungskoeffizienten beim Vergleich von APR und IR. Die durch­schnitt­lichen Fraktionierungskoeffizienten liegen unter 0.12. Das heisst: Es gibt auch hier viele Fälle in DRGs, welche in den Systemen APR und IR ähnlich konzipiert sind.

Die beiden Paare APR und AR sowie AR und IR stehen in deutlichem Abstand von der Diagonalen. Das bedeutet, dass die Fraktionierung je nach Abbildungsrichtung unter­schied­lich ins Gewicht fällt. Konkret ist z. B. die Abbildung von APR nach AR (mit einem Wert von 0.23) schlechter als die Abbildung von AR nach APR (mit einem Wert von 0.15). Es fällt auf, dass die Abbildung von IR nach AR mit einem Wert von 0.32 die problematischste der Abbildungen innerhalb der DRG-Paare ist. Anhand dieser Zahl ist offensichtlich, dass IR und AR ziemlich unter­schied­lich konzipiert sind.

Beim Vergleich mit dem anders konzipierten SQLape-System wurde anstelle der Basis-DRGs jeweils die Prozedurenkategorie oder – falls diese nicht vorhanden war – die Diagnosenkategorie verwendet, die das System zurückgab, wenn nur die Haupt­diagnose und die Hauptprozedur gruppiert wurden. Dieser Code wurde mit «SQp» bezeichnet. Der andere Klassifikationsansatz des SQLape-Systems schlägt sich in relativ hohen Fraktionierungskoeffizienten nieder. Sie liegen alle über 0.42. Dies zeigt, dass die Korrespondenz zu den herkömmlichen DRG-Systemen relativ klein ist.

Noch grössere Divergenzen treten zutage, wenn man die primären SQLape-Kategorien («SQ1») den Basis-DRGs der verschiedenen DRG-Systeme gegenüberstellt. Die Fraktionierungskoeffizienten liegen hier sogar über 0.59.

Die Fraktionierungskoeffizienten der Abbildung der medizi­nischen Basis-DRGs in die CCS-Diagnose­kategorien und der chirur­gischen Basis-DRGs in die CCS-Prozeduren­kategorien können auf der mit «CCS» bezeichneten Zeile in Tafel 13 abgelesen werden. Die Werte sind durchwegs hoch; sie bewegen sich zwischen 0.43 und 0.51, d. h. alle DRG-Systeme sind bezüglich der CCS-Kategorien relativ inhomogen. Das LDF-System weist mit 0.35 keinen wesent­lich besseren Wert auf. Als Ausnahme fällt die Abbildung von SQp nach CCS auf, wo der Fraktionierungskoeffizient noch 0.24 beträgt.

Die Fraktionierungskoeffizienten können auch für Teilsysteme von DRG-Systemen berechnet werden. Im Folgenden werden die Fraktionierungskoeffizienten für die chirur­gischen und die medizi­nischen Basis-DRGs getrennt betrachtet, da es be­kannt ist, dass die Abbildungsqualität für medizi­nische Fälle in DRG-Systemen deutlich schlechter ist als jene für chirur­gische Fälle.

Bei der Betrachtung von Tafel 14 fällt sofort auf, dass sich die DRG-Systeme im chirur­gischen Bereich deutlich stärker unterscheiden als im medizi­nischen Bereich. Besonders auffallend sind die grossen Divergenzen der Abbildungen der chirur­gischen Basis-IR-DRGs sowohl nach AR wie auch nach APR (F.chir_IR|AR = 0.43; F.chir_IR|APR = 0.37). Andererseits ergibt sich eine sehr grosse Übereinstimmung für die nach APR-DRG gruppierten medizi­nischen Fälle bei der Verwendung des IR-DRG-Systems als Referenzklassifikation (F.med_APR|IR = 0.06). Am ähnlichsten aber sind sich die Basis-DRGs der Systeme AP und APR. Sie weisen sowohl im chirur­gischen wie auch im medizi­nischen Bereich sehr kleine Fraktionierungskoeffizienten auf (F.chir_AP|APR = 0.03; F.med_AP|APR = 0.04).

Die Abbildung der DRG-Systeme nach dem SQLape-Code zu Hauptprozedur bzw. Haupt­diagnose («SQp») ergibt für beide Subkategorientypen schlechte Fraktionierungskoeffizienten; im medizi­nischen Bereich sind sie – ausser bei der Gegenüberstellung mit den Basis-IR-DRGs – etwas besser als im chirur­gischen Bereich. Interessant ist, dass sich SQp und SQ1 bezüglich der chirur­gischen Basis-DRGs nur wenig unterscheiden. Im medizi­nischen Bereich hingegen divergieren die primären SQLape-Kategorien «SQ1» viel stärker von den medizi­nischen Basis-DRGs als die SQL-Hauptbehandlungskategorien «SQp».

Es fällt auf, dass der Fraktionierungskoeffizient bei der Abbildung der chirur­gischen SQp nach den CCS-Prozeduren vergleichsweise niedrig ist: F.chir_SQp|CCS beträgt 0.21.

Insgesamt scheinen die medizi­nischen Basis-DRGs etwas näher an die CCS-Diagnose­klassifikation heranzukommen als die chirur­gischen Basis-DRGs an die CCS-Prozeduren­klassifikation; die Zersplitterung ist aber in beiden Bereichen hoch. Die Abbildung von APR nach CCS ist sowohl bezüglich der Diagnosen wie auch bezüglich der Prozeduren deutlich schlechter als die Abbildung von IR nach CCS (F.chir_APR|CCS = 0.59 im Vergleich zu F.chir_IR|CCS = 0.49 sowie F.med_APR|CCS = 0.43 im Vergleich zu F.med_IR|CCS = 0.34).

[Tafeln 15 und 16] Im nächsten Analyseschritt wurden die Fraktionierungskoeffizienten pro Subkategorie berechnet.

Der Vergleich wurde hier auf die eigentlichen DRG-Systeme beschränkt. Natürlich wäre auch ein Vergleich mit SQLape, LDF und CCS interessant, da sich zeigen würde, in welchen Bereichen – trotz der im vorherigen Kapitel festgestellten ingesamt grossen Divergenzen – Ähnlichkeiten festgestellt werden könnten. In der Basisstudie 26 wurden diese Vergleiche gemacht. An dieser Stelle wird aus Platzgründen und der Übersichtlichkeit wegen darauf verzichtet.

Grosse und gelb-orange Symbole zeigen grosse Diskrepanzen zwischen den betroffenen Systemen an. Spalten mit haupt­sächlich kleinen Rechtecken zeigen, dass die Fälle aus dem oben angeschriebenen Subkategorientyp (C: «chirur­gisch/prozedural» oder M: «medizi­nisch») des Ausgangssystems in relativ ähnliche Basis­fall­gruppen des unten an der Spalte angeschriebenen Referenzsystems eingruppiert worden sind.

Bereiche mit grossen Übereinstimmungen bestehen z. B. zwischen AP und APR in den chirur­gischen Subkategorien Augen [02'C], Kreislauf [05'C], Verdauung [06'C], Leber, Galle, Pankreas [07'C], Haut [09'C], Drüsen, Stoffwechsel [10'C], Mann [12'C], Frau [13'C], Geburt [14'C] und HIV [24'C]. Bei all diesen chirur­gischen Subkategorien liegt der Fraktionierungskoeffizient unter 0.05. Deutlich aus dem Rahmen fällt das Atmungssystem [04'C].

Es fällt auch auf, dass das IR-System beim Vergleich mit den übrigen DRG-Systemen im medizi­nischen Bereich ähnlicher ist als im chirur­gischen Bereich. Es ist anzunehmen, dass das damit zusammenhängt, dass der chirur­gische Bereich neu konzipiert wurde und dass die Behand­lungs­fälle – anders als in den übrigen DRG-Systemen – un­abhän­gig von der Haupt­diagnose einer chirur­gischen IR-DRG zugewiesen werden.

Mit Hilfe der Tafeln 17 und 18 können jene Subkategorien gefunden werden, welche relativ gleichartig kategorisieren, und jene, welche sehr unter­schied­liche Gruppierungskonzepte aufweisen.

Als (auf den ersten Blick) «problemlos» eingestuft werden im Folgenden jene Subkategorien, bei welchen alle Abbildungen in andere DRG-Systeme Fraktionierungskoeffizienten von unter 0.15 aufweisen.

Als (potenziell) «problematisch» eingestuft werden im Folgenden jene Subkategorien, bei welchen für alle betrachteten DRG-Systeme jeweils mindestens eine der Abbildungen in ein anderes DRG-System einen durch­schnitt­lichen Fraktionierungskoeffizienten von über 0.5 aufweist.

[Tafel 17] Bei den chirur­gischen Subkategorien findet sich nur eine einzige Subkategorie, in welcher alle Vergleiche niedrige Fraktionierungskoeffizienten aufweisen, nämlich die Kategorie mit den Transplantationen und Tracheo­stomien [91'C].

Alle übrigen Subkategorien weisen Fraktionierungskoeffizienten von über 0.4 auf. Nur in drei dieser Subkategorien liegt keiner der Fraktionierungskoeffizienten über 0.5. 27

[Tafel 18] Auch bei den medizi­nischen Subkategorien gibt es nur eine Subkategorie, in welcher alle Vergleiche niedrige Fraktionierungskoeffizienten aufweisen: HNO [03'M].

Medizi­nische Subkategorien mit problematischen Unterschieden sind:

• 06'M: Verdauung
• 15'M: Neonat.
• 19'M: Psyche
• 20'M: Drogen
• 24'M: HIV
• 25'M: Polytrauma
• 99'M: Fehler

Es sind erstaunlich viele Subkategorien vorhanden, in denen nach unter­schied­lichen Konzepten gruppiert wird. In all diesen Fällen ist ein vertieften Blick nötig, um zu eruieren, welche Basis-DRGs besonders unter­schied­lich behandelt worden sind.

In den obigen Belegungsdiagrammen sind jeweils alle Basis-DRGs eines DRG-Systems abgebildet. Die Farben stellen die Werte der Fraktionierungskoeffizienten pro Basis-DRG bei der Abbildung ins Referenzsystem dar.

Die Grafiken sind hierarchisch wie folgt unterteilt:

1. Subkategorientyp (Vertikale Hauptunterteilung nach: «chirur­gisch/prozedural» [C], und «medizi­nisch» [M]).
2. Vereinheitlichte Subkategorie (z. B. «01\'M Nerven»; mit schwarzer Umrandung quer zur Hauptunterteilung).
3. Basis-DRG der Ausgangsklassifikation mit weisser Umrandung, sortiert nach der Höhe des Fraktionierungskoeffizienten.

In den weiss umrandeten Zellen der Basis-DRGs stehen DRG-Code, evtl. Bezeich­nung der Basis-DRG oder eine Kurzform davon, und – sofern Platz vorhanden ist – der Fraktionierungskoeffizient. Die Subkategorien sind im schwarz umrandeten Feld links in kursiver und um 90 Grad gedrehter Schrift angeschrieben.

Die Grössen der Flächen entsprechen den jeweiligen Fallanteilen. Anhand der senkrechten Hauptunterteilung, welche die Fälle nach DRG-Subkategorientypen separiert, wird ersichtlich, dass in der verwendeten Datenbasis insgesamt weniger chirur­gische Fälle (links) als medizi­nische Fälle (rechts) vorhanden sind.

Die Farben entsprechen den Werten der Fraktionierungskoeffizienten: Niedrige Fraktionierungskoeffizienten werden grau angezeigt, hohe Fraktionierungskoeffizienten rötlich.

Je grauer ein schwarz umrandetes Subkategorien-Feld ist, desto weniger zersplittert ist die Abbildung der dargestellten Basis-DRGs in die Basis-DRGs des Referenzsystems.

In der Mitte unter der Grafik ist die Gesamtanzahl der abgebildeten Fälle aus der Datenbasis angegeben.

[Tafel 19] Das erste der beiden folgenden Belegungsdiagramme zeigt die Fraktionierungskoeffizienten zu allen Basis-IR-DRGs bei einer alternativen Gruppierung nach APR. Es fällt sofort auf, dass die linke Seite mit den chirur­gischen Basis-IR-DRGs viel mehr rötliche und rote Felder aufweist als die rechte Seite mit den medizi­nischen Basis-IR-DRGs. In der rechten Hälfte ist eine grössere An­zahl von medizi­nischen Basis-IR-DRGs mit Fraktionierungskoeffizienten von Null oder beinahe Null zu erkennen. (Sie sind hellgrau eingefärbt.) Das heisst, auch hier wird ersichtlich, dass die medizi­nischen Basis-IR-DRGs viel weniger nach Basis-APR-DRGs zersplittert sind, als die chirur­gischen Basis-IR-DRGs: Der Fraktionierungskoeffizient der medizi­nischen Basis-IR-DRGs (F.med_IR|APR) beträgt nur 0.03 im Unterschied zum Fraktionierungskoeffizienten der chirur­gischen Basis-IR-DRGs (F.chir_IR|APR), welcher bei 0.37 liegt.

[Tafel 20] Die nächste Grafik zeigt die Zersplitterung von Basis-IR-DRGs in Basis-AR-DRGs. Im Vergleich zum voran­gegan­genen Belegungsdiagramm ist hier nun auch der medizi­nische Bereich röter gefärbt, aber immer noch weniger rot als der chirur­gischen Bereich. Letzterer erscheint aber noch stärker zersplittert als in der obigen Abbildung von IR nach APR. Ein Blick auf die Fraktionierungskoeffizienten der beiden Bereiche zeigt denn auch, dass sie zwar höher sind, dass aber der Unterschied kleiner geworden ist: F.med_IR|AR = 0.24, F.chir_IR|AR = 0.43.

[Tafel 21] Im anschliessend folgenden Belegungsdiagramm sind – schwarz umrandet – wiederum alle Basis-DRGs des Ausgangssystems zu sehen, diesmal aber aufgeteilt in die (weiss umrandeten) Basis-DRGs des Referenzsystems.

Diese Belegungsdiagramme sind hierarchisch unterteilt nach:

1. Subkategorientyp (Hauptunterteilung nach: «chirur­gisch/prozedural», «medizi­nisch», bei AR-DRG zusätzlich: «andere»).
2. Vereinheitlichte Subkategorie (z. B. «01\'M Nerven»; mit feiner grauer Umrandung quer zur Hauptunterteilung).
3. Basis-DRG der Ausgangsklassifikation (schwarz umrandet).
4. Basis-DRG der Referenzklassifikation (weiss umrandet).

Die Codes zur Ausgangsklassifikation sind in jeder schwarz umrandeten Zelle unten in kursiver Schrift eingetragen; die Codes zur Referenzklassifikation stehen in der Mitte der weiss umrandeten Zellen. Die Subkategorien sind ebenfalls in kursiver, aber um 90 Grad im Gegenuhrzeigersinn gedrehter Schrift eingetragen.

Die Grössen der Flächen entsprechen den jeweiligen Fallanteilen. Die Hauptunterteilung unterscheidet die chirur­gischen Fälle von den medizi­nischen Fällen.

Die Farben wurden aufgrund der (sequenziellen) Codenummer der Referenzklassifikation ermittelt. Weisse Flächen weisen auf Kom­bina­tion von Basis-DRGs und Referenz-Basis-DRGs mit weniger als drei Fällen hin.

Je weniger Streifen und je weniger Farben ein Feld einer Basis-DRG aufweist, desto besser korrespondiert die betreffende Basis-DRG mit der Gruppeneinteilung der Referenzklassifikation.

In der Mitte unter (bzw. – wegen des gedrehten Ausdrucks – links) der Grafik ist die Gesamtanzahl der abgebildeten Fälle aus der Datenbasis angegeben.

Die vorliegenden Belegungsdiagramme können wie folgt interpretiert werden:

• Grosse Flächen weisen auf häufig vorkommende Codierungen bzw. Codie­rungs­kombinationen hin.
• Je kleiner die An­zahl weiss eingerahmter Basis-DRGs des Referenzsystems innerhalb einer Basis-DRG des Ausgangssystems ist, desto ähnlicher ist das verwendete Gruppierungskonzept für diese Basis-DRG in den beiden Systemen.
• Je einheitlicher der Farbverlauf ist, desto mehr Basis-DRGs des Ausgangssystems werden in Basis-DRGs des Referenzsystems abgebildet, deren Codes ähnlichen thematischen Bereichen zugeordnet sind.
• Auffällige Farben weisen auf die Codierung der gleichen Behand­lungs­fälle in unter­schied­lichen thematischen Bereichen hin.
• Zusätzlich zu den Farben sollten in einer vertieften Analyse auch die Bezeich­nungen der Basis-DRGs des Ausgangssystems und der zugeordneten Basis-DRGs des Referenzsystems verglichen werden.
• Falls die Referenzklassifikation eine gute klinische Homogenität aufweist, kann anhand der Grafik die klinische Homogenität der Ausgangsklassifikation abgeschätzt werden.

Der Farbverlauf in Tafel 21 erscheint grundsätzlich eher ruhig. Dies bedeutet, dass die Klassi­fi­kationen insgesamt ähnlich aufgebaut sind, dass die Fälle also in beiden Systemen in ähnlichen «Codierungszonen» gruppiert sind.

In Einzelnen zeigt sich, dass es eine ansehnliche Zahl von Basis-IR-DRGs gibt, die in mehre­ren Basis-AR-DRGs abgebildet sind: Dies ist überall dort der Fall, wo ein schwarz umrandetes Feld in mehre­re weiss umrandete Teilfelder aufgeteilt ist.

Am auffälligsten sind Basis-IRDRG-Felder, die in mehre­ren Farben eingefärbt sind: In diesem Falle gehören die Basis-AR-DRGs, in welche diese Basis-IR-DRG aufgeteilt ist, auch zu «weiter entfernten» Subkategorien. Das auffälligste Beispiel dieser Art ist Basis-IRDRG 06140x (SP Andere Verdauungstraktdiagnosen) fast in der Mitte der Grafik. Die Grösse des Feldes zeigt, dass dieser Sammel-Basis-IR-DRG relativ viele Behand­lungs­fälle zugeteilt worden sind. Im ARDRG-System sind die gleichen Fälle sowohl in der Subkategorie «Verdauungstrakt» [06'C] und wie auch unter «weibliche Ge­schlechts­orga­ne» [13'C] zu finden.

Gut zu sehen ist u. a. auch, dass die Basis-IR-DRGs der Eingriffe am Bewegungsapparat [Subkategorie 08'C] stark zersplittert sind. Die überwiegend gelbe Farbe zeigt an, dass die Basis-AR-DRGs, nach denen diese Fälle gruppiert wurden, liegen des Öftern in der gleichen Subkategorie.

Da es in allen Systemen sehr viele Basis-DRGs gibt, würden vollständige Aus­wer­tungen aller Basis-DRGs sehr umfangreich. Als ausgewähltes Beispiel wird im Folgenden die Zersplitterung der Basis-APR-DRG 313 (Eingriffe am Knie und am Unterschenkel ausser am Fuss) gezeigt, zunächst in grafischer, anschliessend in tabellarischer Form.

Der Basis-APR-DRG 313 sind ca. 21'400 Behand­lungs­fälle zugeordnet worden. Tafel 22 gibt eine Übersicht über deren Abbildungen in die acht Referenzsysteme. Die Flächen entsprechen der An­zahl Fälle. Jedes Feld stellt jene Fälle aus Basis-APR-DRG 313 dar, die in eine bestimmte Basis-DRG des Referenzsystems abgebildet worden sind. Je mehr Felder ein Streifen aufweist, desto höher ist die Zersplitterung bei der Abbildung ins ent­spre­chende Referenzsystem.

In den Feldern sind – je nach Platzverhältnissen – ein bis drei Einträge zu sehen:

• Der Basis-DRG-Code des Referenzsystems.
• Der prozentuale Anteil der 313-er Fälle, die der Basis-DRG des Referenzsystems zugeordnet worden sind. (In den folgenden Tabellen ist dieser Wert in der Spalte «%APR» zu finden.) Dieser Wert bestimmt die Grösse des Feldes.
• Der prozentuale Anteil der abgebildeten Fälle in Bezug auf alle Fälle in der Basis-DRG des Referenzsystems. (In den Tabellen ist dieser Wert in der zweiten Prozentspalte eingetragen, z. B. in «%AR».) Dieser Wert bestimmt die Färbung des Feldes.

In den tabellarischen Aus­wer­tungen wird als Erstes die Zersplitterung der Basis-APR-DRG 313 anhand der Abbildungen ins ARDRG-System, ins IRDRG-System und ins APDRG-System dargestellt. In allen drei Abbildungen ist der Fraktionierungskoeffizient relativ hoch; er liegt bei ca. f = 0.6.

[Tafel 23] Bei der Abbildung der Behand­lungs­fälle aus Basis-APR-DRG 313 im AR-DRG-System fällt auf, dass diese Fälle haupt­sächlich drei Basis-AR-DRGs zugeordnet werden, nämlich: Basis-AR-DRG I13 (OP an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk), Basis-AR-DRG I18 (Andere OP am Kniegelenk) und Basis-AR-DRG I29 (Rekonstruktion oder Revision am Knie). Wie bei APR werden auch in AR die Eingriffe am Fuss in einer se­pa­raten DRG abgebildet. 28 Trotzdem kommen nur die Hälfte der APR-313-Fälle in die dem Namen nach vergleichbare Basis-AR-DRG I13. (Vgl. Spalte «%APR»). Aufgrund der Bezeich­nung von Basis-AR-DRG I13 wird klar, dass hier auch noch Eingriffe am Humerus enthalten sind (d. h. am Oberarm und somit nicht nur an der unteren Extremität). Dadurch wird verständlich, dass diese Basis-AR-DRG (I13) nur zu drei Vierteln mit Fällen aus Basis-APR-DRG 313 belegt ist. (Vgl. Spalte «%AR»). Offensichtlich wird in APR an dieser Stelle auf der Ebene der Basis-DRG weniger differenziert kategorisiert als bei AR; ein Teil könnte durch die im APR-DRG-System grundsätzlich vorhandenen vier Schwere­grad­kategorien wettgemacht werden. Allerdings zeigt sich, dass auch Basis-AR-DRG I13 drei Schwere­grad­kategorien aufweist; dagegen sind I18 und I20 nicht weiter unterteilt. 29

[Tafel 24] Bei der Abbildung der Behand­lungs­fälle aus Basis-APR-DRG 313 im IR-DRG-System werden sogar haupt­sächlich fünf Basis-IR-DRGs belegt, nämlich: Basis-IRDRG 08170x (SP Eingriffe am Knie und am Unterschenkel ausser am Fuss), Basis-IRDRG 08160x (SP Andere Eingriffe am Muskel-Skelett-System und an Weichteilen), Basis-IRDRG 08140x (SP Lokale Exzision und Metallentfernung), Basis-IRDRG 08150x (SP Eingriffe an Weichteilen) und interessanterweise von 3.9 % der Fälle auch Basis-IRDRG 08130x (SP Eingriffe am Fuss), obwohl ja Eingriffe am Fuss gemäss der Bezeich­nung von Basis-APR-DRG 313 eigentlich ausgeschlossen sein sollten. 30 Verwirrend ist aber insbesondere, dass die Bezeich­nungen von Basis-APR-DRG 313 und Basis-IRDRG 08170x identisch sind 31 und trotzdem nicht einmal ganz die Hälfte der APR-313-Fälle der Basis-IRDRG 08170x zugeordnet werden (vgl. Spalte «%APR»). Immerhin ist es so, dass fast alle, nämlich 97.6 % der Fälle, die in Basis-IRDRG 08170x zu finden sind, der Basis-APR-DRG 313 zugeteilt sind (vgl. Spalte «%IR»).

[Tafel 25] Bei der Abbildung der Behand­lungs­fälle aus Basis-APR-DRG 313 im AP-DRG-System werden haupt­sächlich vier Basis-AP-DRGs belegt, nämlich: Basis-AP-DRG A-218 (Eingriffe an den unteren Extremitäten und am Humerus, ausgenommen Hüfte, Fuss, Femur), Basis-AP-DRG A-221 (Eingriffe am Knie), Basis-AP-DRG A-231 (Lokale Exzision und Metallentfernung, ausgenommen Hüfte und Femur) und Basis-AP-DRG A-226 (Eingriffe an Weichteilen). Zur letzten Basis-AP-DRG gibt es eine Entsprechung im APR-DRG-System, nämlich Basis-APR-DRG 317 (Eingriffe an Weichteilen). Es stellt sich somit die Frage, ob die Einteilung in Basis-APR-DRG 313 oder die Zuord­nung zu Basis-AP-DRG A-226 die Sachlage besser trifft.

[Tafel 26] Als komplementäres Beispiel wird die Abbildung der Behand­lungs­fälle aus Basis-AR-DRG I13 (OP an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk) im AP-DRG-System gezeigt. Dies ist eine relativ homogene Abbildung: 96.9 % der Behand­lungs­fälle in Basis-AR-DRG I13 sind wieder zu finden in Basis-AP-DRG A-218 (Eingriffe an den unteren Extremitäten und am Humerus, ausgenommen Hüfte, Fuss, Femur). Auch in umgekehrter Richtung ist die Abbildung gut: [Tafel 27] 96.2 % der Behand­lungs­fälle in Basis-AP-DRG A-218 sind in der Basis-AR-DRG I13 zugeordnet. Diese relative gut Übereinstimmung zeigt auch der Fraktionierungskoeffizient von f = 0.06 (bzw. f = 0.07 an.

Die Unterschiedlichkeit von AR und AP zeigt sich in diesem Fall erst auf der nächst tieferen Ebene: Basis-AR-DRG I13 ist nach drei Schwere­grad­kategorien unterteilt: I13A gilt für Fälle mit schwer­wiegenden und sehr schwer­wiegenden Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen, I13B werden die übrigen Fälle zugeordnet, sofern die Patienten über 59 Jahre alt sind und I13C ist für Patienten unter 60 Jahren. Demgegenüber gibt es APDRG 218 für «Eingriffe an den unteren Extremitäten und am Humerus, ausgenommen Hüfte, Fuss, Femur, Alter > 17, mit CC», APDRG 219 dito, aber ohne CC, sowie APDRG 220 für Patienten unter 18 Jahren.

[Tafel 28] Die Abbildung der Behand­lungs­fälle aus Basis-APR-DRG 313 in die Referenzklassifikation der SQLape-Hauptbehandlungskategorien (SQp) zeigt, dass die Hauptbehandlungen, die Basis-APR-DRG 313 zugeteilt worden sind, aus der Sicht von SQLape haupt­sächlich Eingriffe am Bein («CRU»), speziell am Knie («GEN») sowie auch – trotz Ausschluss in der APR-DRG-Bezeich­nung – am Fuss («PED2» und «PED3») umfassen.

[Tafel 29] Noch interessanter ist die Abbildung der Behand­lungs­fälle aus Basis-APR-DRG 313, wenn als Referenzklassifikation die primären SQLape-Kategorien (SQ1) verwendet werden. Dieser Code widerspiegelt pro Fall die vom System aufgrund aller Diagnosen- und Proze­duren­codes bestimmte wichtigste Behand­lung bzw. Diagnose. Die Fragmentierung ist minim geringer. Die ersten drei SQ1-Kategorien decken ca. 80 % der Behand­lungs­fälle ab. Die ersten sieben SQ1-Kategorien betreffen Bein («CRU»), Knie («GEN») und Fuss («PED»). Es würde sich nun lohnen, in den Falldaten nachzusehen, ob die Ein­grup­pie­rung der «PED»-Fälle und der übrigen Behand­lungs­fälle von SQLape korrekter vorgenommen wurde als von APR.

In der folgenden, noch experimentellen Aus­wer­tung werden mit der Technik des Belegungsdiagrammes die Verschiebungen dargestellt, die sich aus der Umstellung von ARDRG Version 4.2 auf Version 5.0 ergaben.

Die Daten sind einer von Australien im Internet publizierten Tabelle mit Resultaten der doppelten Gruppierung von 6.115 Mio. Behand­lungs­fälle aus dem Jahr 1999/2000 entnommen. 32 Darin sind die Fallzahlen sowie die prozentualen Anteile der Kom­bina­tionen von alten mit neuen ARDRGs aufgeführt. Kom­bina­tionen mit weniger als 5 % der Fälle einer DRG sind darin nicht enthalten. Es verblieben 878 DRG-Kom­bina­tionen von 6.069 Mio. Behand­lungs­fällen, die aus 661 ARDRGs der Version 4.2 und 664 ARDRGs der Version 5.0 zusammengesetzt waren.

[Tafel 30] Es wurde ein Belegungsdiagramm erstellt mit folgenden Ebenen:

• Subkategorientyp (Hauptunterteilung nach: M = medizi­nische, C = chirur­gische, O = übrige Fälle; ohne explizite Anschrift).
• Subkategorie (z. B. «14 : Geburt»; mit blauer Umrandung und fetter Anschrift).
• ARDRG nach Version 4.2 (mit schwarzer Umrandung und fetter Anschrift).
• ARDRG nach Version 5.0 (mit weisser Umrandung und normaler Anschrift).

ARDRG-Codes von Eintages-DRGs wurden mit einem Punkt ergänzt. Die Einfärbung erfolgte nach den prozentualen Anteilen der nach Version 5.0 gruppierten Fälle bezüglich der Fallzahlen pro ARDRG der Version 4.2.

Die grösste Veränderung ist in der medizi­nischen Subkategorie der Geburten (Haupt­kate­gorie 14) festzustellen. Diese Veränderung wird auch – nebst dem Hinweis auf neue Schwere­grad­unter­tei­lungen – als haupt­sächliche Veränderung auf der australischen Internetseite zu ARDRG-5.0 vermerkt. 33 Beim Durchsehen des Belegungsdiagrammes zeigt sich, dass die weiteren Änderungen relativ viele Fälle betreffen, denn andernfalls wäre das Belegungsdiagramm haupt­sächlich grau gefärbt. Unter den betroffenen Subkategorien fallen auf: Medizi­nische Subkategorien: 11 [Niere.Harn] (hier sind die meisten ARDRGs ausser L61Z [Renale Dialyse] eingefärbt), 04 [Atmung], 08 [Mu.Skel], 01 [Nerven], 09 [Haut]; chirur­gische Subkategorien: 02 [Augen], 14 [Geburt], 07 [Leber, Galle, Pankreas]; andere Subkategorien: 06 [Verdauung].

Im hier vorgelegten Belegungsdiagramm fallen Veränderungen, die DRGs mit kleinen Fallzahlen betreffen, nicht auf. Nebst einer Beschreibung solcher Verschiebungen könnten auch Einzelauswertungen von ARDRGs mit Fraktionierungskoeffizienten über einem bestimmten Grenzwert (z. B. 0.05 oder 0.01) erstellt werden, welche die Aufteilung einer ARDRG der Version 4.2 in ARDRGs der Version 5.0 darstellen. Um den Einfluss der ARDRG-Verschiebungen auf den Ertrag besser beurteilen zu können, könnte auch ein Belegungsdiagramm erstellt werden, dessen Flächenaufteilung aufgrund der DRG-gewichteten Fallzahlen berechnet wird. Einen noch etwas kompakteren Überblick könnte ein Belegungsdiagramm ergeben, dessen Felder nicht ARDRGs sondern Basis-ARDRGs abbilden und ent­spre­chend der durch­schnitt­lichen Fraktionierungskoeffizienten der ARDRGs pro Basis-ARDRG eingefärbt sind.

Es zeigte sich, dass der Fraktionierungskoeffizient grundsätzlich ein interessantes Mass ist, um die relative inhaltliche Unterschiedlichkeit in Patienten­klassifi­kations­systemen sicht­bar zu machen.

In der Folge sind eine Reihe von Diskussionspunkten zu­sammen­gestellt. Sie sind gleichzeitig Vorschläge zur Weiterarbeit.

Vereinheitlichung der Haupt­kate­gorien:

• Haupt­kate­gorien mit wenig Gruppen und Behand­lungs­fällen könnten – dem Beispiel des IRDRG-Systems folgend – zu­sammen­gefasst werden. Die beträfe z. B. HIV, welche den Infekten zugeteilt würden, oder Polytraumata, welche in verschiedene Haupt­kate­gorien aufgeteilt würden.
• Die Haupt­kate­gorie der Transplantationen und Tracheo­stomien ist im IRDRG-System aufgelöst. Analog könnten die Basis-DRGs in den anderen Systemen aus dieser Haupt­kate­gorie entfernt werden und den Haupt­kate­gorien der betroffenen Organsysteme zugeteilt werden.
• Nebst Haupt­kate­gorien könnten «DRG-Klassen» als zusätzliche Hier­archie­ebene eingeführt werden, womit ähnliche Basis-DRGs besser zusammengezogen werden könnten. 34

Basis-DRGs:

• Die Definition für Basis-DRGs könnte präzisiert werden. Einzelne DRGs könnten dadurch – auch wenn sie vom Hersteller als se­pa­rate Basis-DRGs definiert sind – zusätzlich zu­sammen­gefasst werden.

Fraktionierungskoeffizient:

• Bei der Gewich­tung könnte evtl. unterschieden werden zwischen Gruppen des Referenzsystems, welche innerhalb der gleichen DRG-Subkategorie (oder innerhalb der gleichen DRG-Klasse; vgl. oben) liegen und anderen.
• Bei der Aggregation der Fraktionierungskoeffizienten auf der Ebene von Subkategorientypen und auf der Systemebene könnten die Fehlergruppen ausgeschlossen oder speziell behandelt werden. (Dies ist insbesondere dort nötig, wo es systembedingt viele Fehlklassierungen gibt, wie z. B. bei LDF, wo die Transcodierung offensichtlich noch viele Mängel aufwies.)
• Der Einfluss der An­zahl Fall­gruppen auf den Fraktionierungskoeffizient muss noch untersucht werden.

Belegungsdiagramme:

• Die Grösse der Flächen könnte – anstelle nach der Fallzahl – nach der DRG-gewichteten Fallzahl berechnet werden. Damit wäre sie proportional zum Umsatz.
• Die Einfärbung der Basis-DRGs des Referenzsystems beruht momentan direkt auf deren Codenummer. Dies liefert insbesondere dann akzeptable Resultate, wenn das zu untersuchende System nach einer ähnlichen Hierarchie aufgebaut ist wie das Referenzsystem. Besser wäre es allerdings, die Einfärbung aufgrund einer noch zu definierenden gemein­samen logischen Ordnung vorzunehmen.

Paarweise Analyse von Patienten­klassifi­kations­systemen:

• Ein detaillierter Einblick in einzelne Basis-DRGs eines Ausgangssystems und deren Aufschlüsselung nach Basis­fall­gruppen der Referenzklassifikation wurde bis jetzt nur beispielhaft vorgenommen. Er sollte systematisiert werden.
• Eine Information über die Verhältnisse der Kosten­gewichte könnte hinzugefügt werden.
• Eine Darstellung zur Aufschlüsselung einer Basis-DRG in mehre­re auszuwählende Referenzklassifikationen sollte entwickelt werden.
• Die Vergleiche von DRGs mit SQLape-Kategorien müssen noch weiter entwickelt werden.

Thematische Vergleiche:

• DRG-Systeme könnten – wie im Text beispielhaft durchgeführt – nach Themen miteinander verglichen werden.

Weitere Anwendungsgebiete:

• Der Fraktionierungskoeffizient kann benutzt werden, um die Übereinstimmung eines alternativen Patienten­klassifi­kations­systems (wie z. B. das von einzelnen Spitälern im Kanton Aargau zur Vergütung eingesetzte System »mipp› 35) mit einem DRG-System zu analysieren.
• Fraktionierungskoeffizient und insbesondere auch Belegungsdiagramme könnten benutzt werden, um innerhalb einzelner DRGs Unterschiede in der Diagnosen- und Prozeduren-Codierung festzustellen.
• Fraktionierungskoeffizient und Belegungsdiagramme könnten benutzt werden, um die Veränderungen von verschiedenen Versionen eines einzelnen DRG-Systems von Jahr zu Jahr zu beobachten.