|
|
| Erweiterung der Anwendungsziele
|
Die Entwicklung der Diagnosis Related Groups
(DRGs) zeigt eine – wohl auch unter dem
Einfluss alternativer Systeme – immer akzentuiertere Betonung
folgender Merkmale, die im System APR-DRG der Version 12.0 ganz
ausdrücklich als abzudeckende Problemkreise zusammengestellt sind:
- Einbezug des Stadiums der Krankheit,
- Aufbau von DRG-bezogenen Behandlungspfaden,
- Unterstützung von Qualitätssicherungsprojekten.
|
| Multimorbidität
|
Patient Management Categories (PMCs)
wurden primär aus klinischer – und nicht aus statistischer
– Sicht gebildet. Dies hat bestimmt dazu beigetragen, dass dem
Problem der Multimorbidität besondere Beachtung geschenkt
wurde. Die Abbildung der Multimorbidität erfolgt hier dank des
Modul-Konzeptes auf elegante Weise.
|
| Behandlungspfade
|
Im PMC-System wird auch darauf hingewiesen,
wie wichtig die Verknüpfung von Problemen der Patienten
mit Behandlungen durch die Leistungserbringer ist. Dazu wurde
zu jeder Patientengruppe der typische Behandlungspfad als
Leistungsbündel definiert.
|
Mehrere Behandlungs-
möglichkeiten pro Patientengruppe
|
Es gibt auch noch andere Möglichkeiten als die im PMC-System
vorgeschlagenen 1:1-Verküpfungen von Patientengruppen
und Behandlungspfaden: Im englischen System mit Health Benefit
Groups (HBGs) und Health Resource Groups
(HRGs) wurden zwei separate Systeme
mit patientenbezogenen und behandlungsbezogenen Gruppen
aufgebaut.1 Die HRGs sind die Namen von
Patientengruppen, zu denen lokal zu definierende Behandlungspfade
formuliert werden können. Bei einer HBG kann zwischen
mehreren HRGs gewählt werden. Die Auswahl einer
bestimmten HRG erfolgt aufgrund der konkreten Beurteilung
des Behandlungsbedarfes. In der HBG-HRG-Matrix wird lediglich
angegeben, mit welchen prozentualen Häufigkeiten bestimmte
HRGs beim Vorliegen einer HBG durchschnittlich zur Anwendung
kommen (sollten).
|
|
1
Trotz des theoretisch überzeugenden Konzeptes existieren
bei den HRGs allerdings aus historischen und praktischen
Gründen eine ganze Reihe von Patientengruppen, die dem Fall
nicht aufgrund von Behandlungsmerkmalen (Prozeduren), sondern
aufgrund von Patientenmerkmalen (Diagnosen) zugeteilt werden.
|
|
|
| Kostengewichte bei Multimorbidität
|
Eine besondere Herausforderung bei multimorbiden Patienten
stellt die Berechnung der Fallkostengewichte dar. Im
PMC-System wurde dies durch einen einfachen
Algorithmus zur Verrechnung der Kostengewichte einzelner
Behandlungspfadkomponenten gelöst. Die Gültigkeit dieses
(analytischen) Verfahrens sollte noch genauer überprüft
werden. – Eine andere Möglichkeit ist es, Kostengewichte
auf der Grundlage von Regressionsrechnungen zu errechnen,
z.B. so wie es bei Disease Staging getan
wurde. Problematisch wird dieses Verfahren besonders bei Gruppen,
die auch innerhalb grosser Stichproben nur wenige Fälle
aufweisen. – Im österreichischen Modell, in
dem das Kostengewicht in eine Leistungs- und eine Tageskompente
aufgeteilt ist, werden im Falle von mehrfachen Prozeduren alle
zutreffenden Leistungskomponenten addiert.
|
Sicht von Leistungs-
erbringern und Leistungs-
nachfragern
|
Das englische System mit HBGs
und HRGs weist darauf hin, dass
Leistungserbringer und Leistungsnachfrager eine unterschiedliche
Sicht haben: Leistungsnachfrager interessieren sich für
den ganzen Behandlungsverlauf der vorliegenden gesundheitlichen
Probleme; Leistungserbringer befassen sich gewöhnlich nur
mit einem Ausschnitt davon, z.B. nur mit den Behandlungen im
Rahmen eines stationären Aufenthaltes.
|
Krankheits-
verlauf und Behandlungs-
abschnitte
|
Nebst der Trennung der patientenbezogenen von
der behandlungsbezogenen Sicht beinhaltet das
HBG-HRG-Modell
auch Ansätze einerseits zur Strukturierung des
Krankheitsverlaufes und andererseits zur Bildung von
Behandlungsabschnitten.
|
| Berufliche Sichten
|
Aus der Sicht der Leistungserbringer kann die
Patientenklassifikation nicht aus rein ärztlicher Sicht
erfolgen. Diese Hypothese kann vielleicht für chirurgische
Routinepatienten verworfen werden. Bereits bei Akutpatienten
mit schwerwiegenden sekundären Problemen ist sie zu
überprüfen. Ihre Richtigkeit wird in den Bereichen
Psychiatrie, Geriatrie und Langzeitbehandlung, Rehabilitation
wohl kaum angezweifelt werden.
|
| Primäre und sekundäre Probleme
|
Im Fallkosten-Modell des Kantonsspitals Aarau
(PCS-KSA) wird versucht, nebst den
ärztlich definierten und von der PMC-Klassifikation
abgeleiteten primären Problemen auch die sekundären
Probleme zu gruppieren. Die Anstösse zur Umsetzung
dieser Problematik kommen hauptsächlich aus dem
Bereich der Pflege. Das aus diesen Überlegungen entstandene
Patientenklassifikationssystem ist mehrdimensional. Als
Behandlungseinheit für primäre Probleme kann im
Akutspital der Fall dienen; es werden Behandlungs-Fallpfade
zusammengestellt. Sekundäre Probleme erhalten Tagespfade.
|
| Behandlungsverlauf
|
Im englischen
HBG-HRG-Modell
ist der Krankheits- bzw. Behandlungsverlauf insofern
wichtig, als versucht wird, dessen Komponenten mit
unterschiedlichen Patientengruppen zu beschreiben. Im
Gegensatz dazu werden im PRG-Modell aus Hongkong
Gruppen für ganze Behandlungsverläufe gebildet. Da
diese Behandlungsverläufe sehr lang werden können,
wurde die Behandlungseinheit nicht aufgrund inhaltlicher oder
organisatorischer Kriterien definiert, sondern als "1 Jahr":
In einer PRG (Patient Related Group)
werden also alle Behandlungen (Ereignisse), die
das durch die PRG definierte Gesundheitsproblem betreffen,
während eines Jahres zusammengezogen.
|
| Gemischte Tarifmodelle
|
Das Modell des Kantonsspitals Aarau wendet eine
modulartige Kostengewichtberechnung beim einzelnen Patienten an:
Es ist beabsichtigt,
Kostengewichte für – evtl. mehrere – primäre
und für sekundäre Probleme zu berechnen. Auf welche Weise
diese Kostengewichte in Tarifmodellen berücksichtigt werden,
ist noch offen.
|
|
|
Im österreichischen LKF-Modell wird
zwischen krankenhausbezogenen und patientengruppenbezogenen
Kosten- bzw. Tarifkomponenten unterschieden. Zusätzlich sind
die patientengruppenbezogenen Gewichte abhängig von Unter-
bzw. Überschreitungen von Grenzverweildauerwerten und von den
Tagen mit IPS-Behandlung. Besonders interessant ist es, dass in
diesem Modell bei der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer
mittels einer einfachen Formel degressive behandlungsfallbezogene
Tagespauschalen errechnet werden.
|
|
|
Bei den englischen HRGs werden nicht nur
getrennte Kostenberechnungen für stationäre Aufenthalte
und für Ein-Tages-Fälle pro HRG vorgenommen, sondern
seit 1996 auch separate Kostenberechnungen für elektive und
Notfall-Aufnahmen. Es wird empfohlen, dass dann, wenn deren
Differenz mehr als 5 % beträgt, separate Preise offeriert
werden sollen.
|
PCS and Casemix Types