Einleitung
Mit dem Entscheid der «Selbstverwaltung», das australische AR-DRG-System als Grundlage für eine deutsche Anpassung zu benutzen, wurde in Deutschland ein deutliches Signal in Richtung Selbstbestimmung und Eigenentwicklung gegeben. Eigentlich gäbe es ja insbesondere in den USA verschiedene «fertige» Systeme. Da aber das DRG-System in Deutschland nicht nur als simples Klassifikationssystem verwendet werden soll, sondern auch als Grundlage für das neue Entgeltsystem der Krankenhäuser, macht es Sinn, nicht nur die für die Abrechnung benötigten Kennzahlen wie Kostengewichte und durchschnittliche Verweildauern selbst zu kalkulieren, sondern auch die Gruppeneinteilung aufgrund der Massgaben des eigenen Landes zu definieren und zu warten.
Das australische ARDRG-System
Das System der «Australian Refined Diagnosis Related Groups» (AR-DRG) entstand 1998 als Nachfolger des ANDRG-Systems («Australian National Diagnosis Related Groups»). Mit diesem Schritt verselbständigte sich die bisher stark an den amerikanischen Vorbildern ausgerichtete DRG-Entwicklung in Australien.
Als Besonderheiten des AR-DRG-Systems sind zu erwähnen:
- In den meisten DRG-Systemen werden die DRG-Hauptkategorien nach chirurgischen und medizinischen DRGs unterteilt. Im ARDRG-System wurde eine zusätzliche Unterteilung für die nicht-chirurgischen Prozeduren geschaffen.
- Jede Nebendiagnose wird nach ihrer Ressourcenintensität gewichtet (und nicht nur die schwerwiegendste wie bei den meisten anderen DRG-Systemen). Es wird eine Skala mit fünf CC-Stufen verwendet. Aufgrund eines daraus errechneten Gesamtschweregrades namens «PCCL» («Patient Clinical Complexity Level») wird die Schweregrad-Kategorie des Falles bestimmt.
- Für jede als Nebendiagnose auftretende Diagnose können bis zu fünf unterschiedliche Schweregrade definiert werden. Dies kann in Abhängigkeit von der Basis-AR-DRG des Behandlungsfalles, des Geschlechts und der Entlassungsart geschehen. In der australischen Praxis wurde dabei grundsätzlich zwischen chirurgischen und medizinischen Fällen unterschieden, und es sind 2 bis 3, zum Teil auch 4 Schweregrade zu jeder Diagnose, welche in die Liste der signifikanten Nebendiagnosen aufgenommen worden ist, definiert worden.
- Nicht alle der 409 Basis-AR-DRGs der vierten Version sind nach Schweregrad-Kategorien unterteilt. Damit konnte die Anzahl Behandlungsfallgruppen mit insgesamt 661 ARDRGs klein gehalten werden.
- Die Nummerierung der ARDRGs folgt der Hierarchie des Systems (was bei DRG-Systemen bislang unüblich war).
Tafel 1:
Hierarchische Struktur des ARDRG-Systems
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Quelle: Fischer [SL/AR-DRG, 2000].
1 Währenddem man aus klinischer Sicht die Verwendung von Basis-AR-DRGs in Kombination mit der 5-stufigen Verfeinerung «PCCL» (Patient Clinical Complexity Level) bevorzugen wird, kann aus ökonomischer Sicht eine aggregierte Form mit z.B. – wie nun in Deutschland vereinbart wurde – maximal 3 Ressourcenintensitäts-Kategorien eingesetzt werden.
Beurteilung
Mit dem AR-DRG-System wurde ein System gewählt, das auf der Tradition der amerikanischen DRG-Systeme aufbaut, welches jedoch aufgrund der damit gemachten Erfahrungen neu und flexibel konzipiert worden ist.
Zur Flexibilität gehört insbesondere, dass sich das System aus klinischer und ökonomischer Sicht unterschiedlich stark aggregieren lässt.1
2 Fischer [DRG-Systeme, 2000]: 117 ff.
Ein bewerteter Vergleich verschiedener etablierter DRG-Systeme zeigte, dass keines der beurteilten Systeme den andern deutlich überlegen war.2 Da es in Deutschland jedoch zum Vorneherein um eine Anpassung und nicht um eine Übernahme eines Systems ging, ist die Transparenz der Systemarchitektur und deren Anpassbarkeit von besonderer Bedeutung. In dieser Hinsicht kann die Wahl von AR-DRG als gute Wahl beurteilt werden.
Man könnte einwenden, dass mit dieser Wahl kein international kompatibles Instrument gewählt wurde. Das ist richtig. Nur muss ebenfalls festgehalten werden, dass es heute eine bunte Vielfalt von DRG-Systemen gibt und dass sich bislang keines dieser Systeme als internationaler Standard durchgesetzt hat. Im europäischen Raum sind u.a. auch Frankreich und Grossbritannien eigene Wege gegangen.
Bei der Anwendung irgendeines der heutigen DRG-Systeme darf allerdings nicht darüber hinweg gesehen werden, dass die kostenmässige Homogenität der Behandlungsfallgruppen Werte erreicht, die aus statistischer Sicht als akzeptabel gelten können. Die Streuungen der Kosten innerhalb der einzelnen Fallgruppen ist nach wie vor hoch. Dies hängt mit einigen grundsätzlichen Konstruktions- und Anwendungsproblemen von Patientenklassifikationssystemen zusammen. Dazu gehören insbesondere:
- die unpräzise Falldefinition (bedingt auch durch eine mangelnde zeitliche Strukturierung der Behandlungseinheiten);
- die Missachtung weiterer kostenrelevanter Patientenmerkmale, welche über die ärztlichen Diagnosen hinausgehen (z. B. Fähigkeitseinschränkungen, ausgewählte soziale Kriterien und Behandlungsziele);
- die – insbesondere bei gewissen medizinischen Fällen vorhandene – Möglichkeit zur Manipulation der Gruppenzuteilung infolge einer nicht sehr präzisen Definition des Konzeptes der Hauptdiagnose;
- die in den meisten DRG-Systemen fehlende Berücksichtigung von Mehrfachbehandlungen.
Eine grosse Streuung der Kosten innerhalb einzelner DRGs bedeutet insbesondere für Krankenhäuser mit kleineren Fallzahlen ein grösseres finanzielles Risiko bei der Abrechnung nach DRGs.
Was zu tun bleibt
Da das gewählte AR-DRG-System «nur» als Grundlage für die Ausbildung eines deutschen DRG-Systems gewählt wurde, bleibt nun noch einiges tun, u.a.:
- Schaffung der Voraussetzungen, um Testgruppierungen durchzuführen zu können. (Dazu gehört insbesondere die Anpassung des AR-DRG-Systems an die in Deutschland verwendeten Codierungssysteme ICD-10 und ICPM.)
- Validierung der Behandlungsfallgruppen (AR-DRGs) in der deutschen Umgebung.
- Repräsentative oder flächendeckende Erhebung von fallbezogenen Kostendaten; Kalkulation von Kostengewichten, durchschnittlichen Verweildauern und Grenzwerten zur Ausreisserbestimmung.
- Klärung der Falldefinition: Präzisere zeitliche Strukturierung des Behandlungsfalles; Berücksichtigung von Aufenthaltsart und Entlassungsdestination (Verlegungen!).
- Schaffung von klaren Codierungsregeln (u.a. bezüglich der Formulierung der Hauptdiagnose) und Institutionalisierung der Überprüfung der Codierungsqualität.
- Schaffung eines Vergütungssystems, in welches das neue DRG-System eingebettet werden kann.
- Schaffung von Regeln zur periodischen Überprüfung und Anpassung des Systems.
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