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Einleitung

Die erste Fassung dieser Arbeit entstand im Auftrag der «Deutschen Kranken­haus­gesell­schaft» (DKG). Als Fortsetzung des voran­gegan­genen Kurzgutachtens für die DKG, in welchem die DRG-Systeme mit den Systemen LDF und FP/SE verglichen wurden,2 soll dieses Gutachten den Blick auch auf Systeme anderer Länder, insbesondere auf das französische GHM-System, das australische ARDRG-System und das skandinavische NordDRG-System werfen. Darüberhinaus sind das neue IAP-DRG-System der 3M, das eine ver­ein­fachte Variante des APR-DRG-Systems darstellt, und deren Vorläufer und Konkurrent, das RDRG-System einzubeziehen. (Vgl. Tafel 1.)

Zusätzlich wurden vereinzelte Hinweise auf das englische System «Healthcare Resource Groups» (HRG) gemacht.

Die Studie Fischer [PCS, 1997]: «Patientenklassifikationssysteme - Prinzipien und Beispiele» gibt einen umfassenden Überblick über Grundlagen von Patienten­klassifi­kations­systemen – z. B. Codie­rungs­systeme und Basisdatensätze – und beschreibt einzelne Systeme für Akutpatienten (u. a. auch Disease Staging), für Patienten der Psychiatrie, für Patienten der Rehabilitation und für Langzeitpatienten. Darüberhinaus sind darin Zusammen­fassungen zu Systemen der Pflege zu finden, welche bereits früher und ausführlicher in der Studie «Leistungserfassung und Patientenkategorisierung in der Pflege»3 beschrieben wurden. Im Weiteren wurden die Inhalte der Patienten­klassifi­kations­systeme anhand von einigen thematischen und fallbezogenen Vergleichen etwas detaillierter dargestellt. – Im Anhang sind komplette Listen der HCFA-DRGs 12.0, der AP-DRGs 12.0 (samt New Yorker Kosten­gewichten sowie unteren und oberen Verweil­dauer­grenz­werten), der Basis-APR-DRGs 12.0, der PMCs 5.0 und der D.S.-Kategorien der Version 4.0 abgedruckt.

Die Studie Fischer [DRGs im Vergleich, 1999]: «Diagnosis Related Groups (DRGs) im Vergleich zu den Patientenklassifkationssystemen von Österreich und Deutschland» basiert – wie die aktuelle Studie – auf einem Gutachten für die DKG. Anders als in der ersten PCS-Studie wurde der Text hier nicht systembezogen, sondern themenbezogen strukturiert. Nebst Konstruktionsprinzipien, PCS-Inhalten und Kennzahlen wurde auch die Einbettung von Patienten­klassifi­kations­systemen in Ver­gütungs­systemen besprochen.

In dieser Studie wurden nun beide Ansätze vereinigt und in zu­sammen­gefasster Form dargestellt. Nach einer Einleitung über einige zentrale PCS-Probleme, PCS-Entwicklungslinien und grundlegende Konstruktionsansätze, wird eine grössere Zahl von DRG-Systemen und DRG-ähnlichen Systemen vorgestellt. Vorläufig sind – bedingt durch den Auftrag und im Unterschied zum PCS-Buch – alternative Systeme wie «Disease Staging» und «Patient Management Categories» noch nicht in diese Studie aufgenommen worden. Ebenfalls fehlen noch detailliertere Informationen zum HRG-System aus Grossbritannien.

Im Anschluss an die Systempräsentation erfolgt eine synoptische Bewertung der vorgestellten Systeme.

Im letzten Kapitel ist eine Reihe von Vorschlägen zu finden, welche bei einer landes­spezifischen Adaptation eines der Systeme zu berücksichtigen sind.

In der aktuellen Studie wurden u. a. folgende Themen neu angegangen:

• Welche Adaptationsformen und Entwicklungslinien schälten sich in den nun vergangenen ersten 15 Jahren der DRG-Ent­wick­lung heraus? (Abschnitt A.3 und Kapitel B)
• Welche Dimen­sionen sind wesent­lich bei der Konstruktion eines Patienten­klassifi­kations­systems? (Abschnitt C.3.3)
• Welche wesent­lichen Charakteristiken weisen DRG-Systeme im Unterschied zu anderen Patienten­klassifi­kations­systemen auf? (Abschnitt D.5)
• Für die folgenden Systeme wurden Beschreibungen hinzugefügt oder erweitert:
  • NordDRG (Skandinavien)
  • RDRG-DRG (USA)
  • SR-DRG (HCFA/USA)
  • IAP-DRG (USA/3M)
  • GHM (Frankreich)
  • AR-DRG (Australien)
• In der Beschreibung der einzelnen Systeme wurde jeweils die An­zahl Behand­lungs­fall­gruppen nach Haupt­kate­gorien und CC-Stufen aufgelistet. (Kapitel E)
• Die Beurteilungstabelle wurde neu strukturiert und enthält nun zum Teil berechnete Werte. (Abschnitt F.1)
• Die Kostenhomogenität innerhalb der Behand­lungs­fall­gruppen einzelner Systeme wurde anhand von Analysen von Varia­tions­koeffi­zien­ten dargestellt. (Abschnitt F.3.7)
• Bei einer landes­spezifischen PCS-Adaptation werden nur einzelne Elemente von etablierten Systemen übernommen werden können. Andere sind anzupassen oder gar neu zu konstruieren. Wichtige Überlegungen dabei sind: Benutzung von Basis­fall­gruppen, sinnvolle Behand­lungs­fall­gruppen-Nummerierung, systematische Berück­sichtigung von Mehrfacherkrankungen und von Mehrfach­leistungen, unter­schied­liche Aggre­ga­tions­ebenen für Kliniker und Ökonomen. (Zusammen­fassung in Abschnitt G.2.2)
• Im Anhang ist eine Liste von Internetadressen zu den vorgestellten Systemen zu finden. (Abschnitt I.4.2)

In vielen Ländern Europas wurde bereits in den 80er Jahren eine frühe Version der HCFA-DRGs getestet. Dabei kam es zu folgenden Ergebnissen:

Reaktion	Land	System
Das beurteilte DRG-System wurde als mangelhaft befunden; es setzte eine Eigenentwicklung ein.	Grossbritannien	HRG5, HBG6
	Deutschland	FP/SE7
	Österreich	LDF8
	Niederlande	DBC9
Eines der DRG-Systeme wurde zunächst übernommen, später den eigenen Bedürfnissen ent­spre­chend verändert.	Australien	AN-/AR-DRG
	Frankreich	GHM
	Ungarn	HBC10
	Skandinavien	NordDRG
Eines der DRG-Systeme wurde übernommen.	Portugal	HCFA-DRG
	Irland	HCFA-DRG
	Belgien	AP-DRG, ab 1999: APR-DRG
	Wales	AP-DRG (seit 2000: HRG)11
	Italien	HCFA-DRG
	Tschechien	AP-DRG
Das Interesse verschwand und wurde erst neuerdings wieder zum Leben erweckt.	Schweiz	AP-DRG (?)
	. . .

Mit dem zunehmenden Einsatz solcher Systeme, wird die Kritikfähigkeit auch in Europa geschult. So schreibt z. B. Ravault im Rückblick «nach 15 Jahren Ent­wick­lung» in einem Informationsbrief des zuständigen französischen Ministeriums als Kurzerklärung zum Stichwort GHM:

Wenn auch das Schmunzeln auf den Stockzähnen in diesem Text deutlich erkennbar ist, so wurde hier doch sehr treffend und mit französischer Eleganz auf den wunden Punkt aller DRG-Systeme hingewiesen: Auf die mangelnde Homogenität.

Wenn die Behand­lungs­fall­gruppen homogen sind, können sie gut als Bezugseinheiten für Fall­pauschalen und als Produktionseinheiten sowohl in der Kosten­träger­rechnung wie auch in Betriebs­vergleichen verwendet werden. Sind die Behand­lungs­fall­gruppen aber nicht homogen, verschwindet die Aussagekraft von Betriebs­vergleichen und die Eignung der Kosten­träger­rechnung zur Betriebsführung. Eine auf inhomogenen Behand­lungs­fall­gruppen basierende Vergütung setzt Anreize, innerhalb der Gruppen nach kostengünstigen Subgruppen zu suchen und diese verstärkt zu bewirtschaften.

Die meisten bisherigen Anstrengungen zur Verbesserung der DRG-Systeme bezogen sich auf die Erhöhung der bislang mangelnden Homogenität der gebildeten Behand­lungs­fall­gruppen. Die wichtigsten Ansätze dazu waren die folgenden:

• Zunehmende Ver­feine­rung der DRGs durch Differen­zierung der Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen in mehr als zwei Stufen.
• Versuche zur Differen­zierung durch Einführung von Alters­splits an unter­schied­lichen Positionen.
• Verwendung von zusätzlichen Gruppie­rungs­krite­rien wie Geburts­gewicht, Ein-Tages-Fall, Notfall­aufnahme.
• Getrennte Kategorisierung gewisser Sonderaufwendungen, insbesondere der Aufenthaltszeit in der Intensiv­pflege­station.

Trotz all dieser Anstrengungen wurden nicht wesent­lich bessere Resultate bezüglich der kostenmässigen Homogenität erzielt.

Es gibt nun das Argument, es könne gar keine 100 %ige Homogenität erreicht werden, da es immer Unterschiede in der Effizienz gäbe, und dass es gerade Aufgabe der Patienten­klassifi­kations­systeme sei, Anreize zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit zu setzen. Dieses Argument hat seine Richtigkeit. Allerdings darf darob nicht vergessen werden, dass es neben der Unwirt­schaft­lich­keit noch eine Reihe von anderen Faktoren gibt, welche die messbare Homogenität ver­schlech­tern. Die mehr oder weniger grossen Kosten­abweichungen, die bei der PCS-basierten Analyse von Behand­lungs­fällen innerhalb der einzelnen Behand­lungs­fall­gruppen festzustellen sind, sind nur die sicht­bare Spitze eines Eisberges dieser zunächst un­be­kannten Ursachen. Eine Ursache solcher Abweichungen zwischen Soll- und Ist-Kosten kann – wie gesagt – die Ineffizienz (Unwirt­schaft­lich­keit) in den Betrieben sein. Eine wichtige weitere Ursache kann aber auch ein ungenügend differenzierendes Patienten­klassifi­kations­system sein. Vorgelagerte Ursachen können schlechte Codierungsqualität oder nicht adäquate Kalku­lations­methoden von Soll- und/oder Ist-Kosten sein. [Tafel 3]

All diesen Punkten ist Beachtung zu schenken. Im Rahmen dieser Studie wird jedoch nur auf die Themen eingegangen, die mit der Konstruktion und dem Inhalt von Patienten­klassifi­kations­systemen zusammenhängen. Insbesondere werden die verschiedenen Arten der Differen­zierung von Behand­lungs­fall­gruppen in den verschiedenen Systemen miteinander verglichen.

Die schlechte Homogenität von DRG- und DRG-ähnlichen Systemen hängt mit einigen grundsätzlichen Konstruktions- und Anwen­dungs­problemen dieser Systeme zusammen. Dazu gehören insbesondere: