G
Vorschläge

Es sollte themenweise und detailliert überprüft werden, welche Patientengruppen in welchem Differen­zierungs­grad auf der Stufe der Basis­fall­gruppen und auf der Stufe der verfeinerten Behand­lungs­fall­gruppen in den einzelnen Systemen definiert sind.

Eine alternative Form einer Synopsis könnte darin bestehen, dass die Behand­lungs­fall­gruppen einzelner Systeme in Relation zu einem Basissystem dargestellt werden. Ein System, das sich als Basissystem eignen könnte, ist «Disease Staging».

Wenn ich gleich heute ein System vorschlagen müsste als Ausgangspunkt für eine landeseigene Ent­wick­lung, dann würde ich als Erstes das AR-DRG-System aus Australien in Betracht ziehen, da es gut formalisiert und dadurch – trotz seiner Komplexität – einigermassen transparent und relativ flexibel ist. Im AR-DRG-System wurden interessante Lösungsansätze zur Schwere­grad­differen­zierung imple­men­tiert. Ich würde das System aber eher nicht in der Originalform verwenden, sondern als Patienten­klassifi­kations­system mit einer durchgehenden, mehrstufigen CC-Unter­teilung. Dazu sind die Basis-AR-DRGs zusammen mit einer durchgehenden Differen­zierung nach PCCL-Stufen zu verwenden.

Vor einem solchen Entscheid sollten die Basis-AR-DRGs synoptisch mit den Basis­fall­gruppen aus anderen Systemen verglichen werden, insbesondere mit jenen aus dem IAP-DRG-System und aus dem GHM-System (vgl. oben).

Als Variante zu den Basis­fall­gruppen des AR-DRG-System könnten auch die HDG- und MEL-Gruppen – die Basis­fall­gruppen des LDF-Systems – als Ausgangspunkt verwendet werden.

Der vielversprechende EfP-Ansatz aus dem GHM-Projekt sollte im Auge behalten werden. (Bei diesem Ansatz werden einem Behand­lungs­fall mehre­re Basis-GHMs, aber nur ein einziges Kosten­gewicht zugewiesen.) Er könnte leicht auch auf die Basis­fall­gruppen eines anderen Systems übertragen werden.

Voraussetzungen für den Aufbau einer sinnvollen Schwere­grad­differen­zierung sind eine vollständige und korrekte Codierung der Behand­lungs­fälle und die Verfügbarkeit von ausreichenden Mengen an Kostendaten auf Fallebene, die jährlich aktualisiert werden.

Im Zusammenhang mit der Codierung ist die Definition der Haupt­diagnose präziser zu formulieren.2

Die Definition des «Falles» inkl. der Verlegungs-Problematik muss ebenfalls eingehend überprüft werden.

Aus diesem Grund ist ein modularisierter Ansatz, nach welchem die erfolg- und konsensversprechendsten Elemente von vorhandenen Systemen zu­sammen­gestellt und miteinander verbunden werden, empfehlenswerter, als ein einziges System auszuwählen.

Dazu sind die Patienten­klassifi­kations­systeme im Hinblick auf die von ihnen abgebildeten Dimen­sionen zu analysieren. Aus der Vielzahl der verwendeten und der zur Verfügung stehenden Dimen­sionen sind jene zu wählen, die klinisch bedeutungsvoll sind und von denen erwartet wird, dass sie kostenmässig relevant sind.  
 

Weitere Dimen­sionen wie «Beherbergungsart» («allgemein», «halbprivat», «privat») oder «Lehre und Forschung» sind hier nicht aufgeführt, da sie nicht Teile eines Patienten­klassifi­kations­systems sein sollten, sondern Elemente des Vergütungsmodelles.

In den meisten DRG-Systemen sind die Behand­lungs­fall­gruppen als Liste von Kategorien angeordnet. Einem Behand­lungs­fall wird jeweils nur genau eine dieser Behand­lungs­fall­gruppen zugeordnet. Die Liste ist teil­weise hierarchisch strukturiert und basiert auf Inhalten von mehre­ren Dimen­sionen. Verwendet wurden haupt­sächlich: Diagnostische oder prozedurale Basis­fall­gruppen (mit Separarierung der tracheostomierten Fälle), Schweregradeinstufung der Neben­dia­gnosen (CC-Stufen) und Alters­stufen. Die Dimen­sion «Auf­ent­halts­art» weist bei den DRG-Systemen gewöhnlich nur eine Ausprägung auf, nämlich «stationär».6 Als Behandlungssektor gelten die Behand­lungen im Akut-Krankenhaus. Andere Dimen­sionen wie «sekundäre Probleme» Entlas­sungs­desti­nation, Stadium der Krankheit, Behand­lungs­ziele, Notfall­aufnahme, . . . wurden weggelassen.7 – Die Dimen­sionen wurden also selektiert, dann hierarchisiert und mit einer nominalen Skala versehen.

Jede Behand­lungs­fall­gruppe erhält genau ein Kosten­gewicht. Die Berechnung erfolgt in den verschiedenen Ländern auf unter­schied­liche Weise. Eine Verrechnung mit anderen Kosten­gewichten für den gleichen Behand­lungs­fall ist nur dann nötig, wenn weitere Dimen­sionen verwendet werden.

DRG-Systeme sehen keine zweidimensionale Gruppierung in diagnostische und in prozedurale Behand­lungs­fall­gruppen vor. Trotzdem ist es denkbar, zu jeder prozeduralen Behand­lungs­fall­gruppe auch eine diagnostische Behand­lungs­fall­gruppe zu erzeugen, indem die Verarbeitung der Austrittsdaten einmal mit und einmal ohne Prozeduren-Codes geschieht. Die Basis­fall­gruppe auf der elementarsten Ebene kann erzeugt werden, wenn zur Gruppierung alle Codes ausser jener der Haupt­diagnose entfernt werden.

Eine zweidimensionale Aufteilung in diagnostische und prozedurale Gruppen bringt den Vorteil mit sich, dass damit ein Ansatz für eine sekto­ren­über­grei­fende Klassi­fi­kation vorhanden ist, denn die (elementare) diagnostische Basis­fall­gruppe wird über mehre­re Behand­lungs­abschnitte konstant bleiben.

Der Schwere­grad der Erkrankung kann – aufgrund der vorhandenen Daten – nur über die Diagnosen oder – indirekt – über die angewendeten Prozeduren abgebildet werden. Dabei stehen zwei Ansätze im Vordergrund:

• Das Prinzip von Disease Staging: Aus den Diagnosen werden alle Krankheiten und deren Stadien extrahiert.9
• Das Prinzip der CC-Stufen (Gesamt­schwere­grad der Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen): Jede Diagnose wird in eine CC-Liste eines bestimmten Intensitätsgrades eingetragen. Aufgrund einfacherer oder komplizierterer Algorithmen wird dem Behand­lungs­fall aufgrund der CC-Einstufung aller vorhandenen Neben­dia­gnosen ein Gesamt­schwere­grad in Form einer bestimmten CC-Stufe zugeteilt.

Nach Möglichkeit sollte die CC-Einstufung als se­pa­rate Dimen­sion geführt werden, was heisst, dass alle Basis­fall­gruppen durchgehend in eine gleiche An­zahl von CC-Stufen aufgeteilt werden können.10

Eine solche, durchgehende Aufteilung schafft eine besser akzeptierte klinische Homogenität.

Währenddem primäre Probleme einen Kranken­haus­aufenthalt rechtfertigen, sind sekundäre Probleme zusätzliche Probleme, welche den Behand­lungs­aufwand erhöhen. Durch den Einbezug solcher Kriterien würde sich die Homogenität erhöhen. Dies ist aber nur möglich, wenn der Aus­tritts­daten­satz ent­spre­chend ergänzt wird und wenn eine geeignete Formalisierung eingeführt werden kann.11

Eine DRG-Implementation sollte von Studien zur Kostenrelevanz sekundärer Probleme begleitet werden.

Es gibt kosten­relevante (primäre und sekundäre) Probleme, welche mit ärztlichen Diagnosen schlecht oder nicht abgebildet werden können. Dazu gehören insbesondere Fähigkeits­einschrän­kungen und Probleme der Partizipation am Leben in Gemeinschaft und Gesellschaft.12

Es ist zu prüfen, in wie weit der Minimaldatensatz erweitert werden soll und dabei auf ergänzende Klassi­fi­kationen der Pflege und/oder der Rehabilitation zurückgegriffen werden müsste.13

Eine Aufteilung nach Alter ist vor allem zur Abgrenzung von pädiatrischen Patienten angebracht.

Die Erfahrung mit DRG-Systemen zeigt, dass eine oder mehre­re Grenzen für Rentner umso weniger nötig ist, je differenzierte die CC-Einstufung ist.

Bei der Gruppenzuteilung kann das Ge­schlecht zur Plausi­bili­sie­rung der Eingangsdaten bei gynäkologischen und urologischen Diagnosen und Eingriffen dienen. Eine se­pa­rate Auswertungs-Dimen­sion für das Ge­schlecht zu erstellen, wird jedoch nicht als nötig erachtet, da dies – aus der Perspektive der Anwendung – aus klinischer Sicht nicht häufig und aus ökonomischer Sicht nur in Einzelfällen von Bedeutung ist.14

Die auf diese Weise ziemlich aufgefächerte Sicht sollte aggregiert werden können zu Behand­lungs­fall­gruppen, welche möglichst kostenhomogen sind. Daraus entstehen Gruppen, die Zusammen­fassungen z. T. über mehre­re CC-Stufen und/oder andere Dimen­sionen sind.15

Der Indikator «Lang­zeit­beatmung» (Tracheo­stomie) kann eventuell anstelle eine differenzierteren IPS-Klassi­fi­kation treten. Solcherart klassifizierte Fälle sind jedoch sehr inhomogen.17

Die Unterdrückung von Mehrfach­leistungen wird in den meisten DRG-Systemen angewandt. Damit werden jedoch falsche Anreize gesetzt, die zur unwirtschaftlichen Vermehrung von Fällen führen.

Mehrfach­leistungen müssen abgebildet werden können.18

Auch gewisse nicht-chirur­gische Leistungen, wie Lang­zeit­beatmung, (z. B. rehabilitative) Therapien oder aufwändige diagnostische Massnahmen könnten als Mehrfach­leistungen in ein Patienten­klassifi­kations­system einbezogen werden.

Die Frage nach der Einweisungsart – elektiv oder als Notfall – kann ebenfalls als se­pa­rate Dimen­sion geführt werden. Dies macht dann Sinn, wenn eine se­pa­rate Vergütung (z. B. in Form eines Zuschlages) vorgesehen ist, oder wenn es wichtig ist, die Inanspruchnahme der Notfalldienste zu kennen.

Falls das nicht so gemacht wird, müssen die Behand­lungs­fall­gruppen laufend angepasst werden, um der Ent­wick­lung von immer mehr ambu­lant durchführbaren Eingriffen und anderen Therapien zu folgen. Ausserdem stellt sich die Frage, in welchen Fällen eine unter­schied­liche Tarifierung gerechtfertigt ist und wann nicht. Wenn die Auf­ent­halts­art als se­pa­rate Dimen­sion geführt wird, kann sie nach Bedarf ein- und ausgeblendet werden.

Die Entlas­sungs­desti­nation kann eventuell als Indikator für die Intensität der Nachbetreuung benutzt werden.

Patienten, die in eine andere Akutklinik, ins Pflegeheim oder in eine Rehabilitationsklinik entlassen werden, sind normalerweise weniger aufwändig als Patienten, die nach Hause entlassen werden. Bei einer rehabilitativen Weiter­behand­lung spielt es ausserdem eine Rolle, ob es sich um eine Frührehabilitation handelt oder nicht.

Je mehr die Abbildbarkeit von Mehrfach­leistungen in Richtung thera­peu­tischer Leistungen der postoperativen Phase ausgebaut wird, desto weniger besteht ein Bedarf nach einem Einbezug der Entlas­sungs­desti­nation, da diese ja nur ein Indikator für die Leistungen dieser Behand­lungs­phase ist.

Von den übrigen Merkmalen hat wohl die zeitliche Strukturierung am meisten Einfluss auf die Homogenität einer Patientenklassifikation. Geeignete zeitliche Einheiten ermöglichen die Benutzung eines Patienten­klassifi­kations­systems auch im Rahmen von Leistungserbringer-übergreifenden Anwendungen. Dazu bietet sich eine zweistufige Unter­teilung an: Behand­lungs­abschnitte und Behand­lungs­phasen.19

Behand­lungs­abschnitte sind Abschnitte in einem Behand­lungs­verlauf mit unter­schied­lichen (kurzfristigen, primären) Behand­lungs­zielen:

• Kontaktaufnahme
• Prävention
• Akut­behandlung
• Rehabilitation
• Betreuung/Pflege
• Behandlungspause

Behand­lungs­phasen sind Elemente von Behand­lungs­abschnitten mit unter­schied­licher Behandlungsmethodik:

• Diagnostik
• Therapie
  • Opera­tion
  • Andere Therapie
  • IPS-Aufenthalt
• Nachbetreuung
• Wartephase

Da es in diesem Text um Akut­behandlungen geht, ist der Behand­lungs­abschnitt festgelegt.

Bezüglich der Behand­lungs­phasen ist es insbesondere wichtig festzuhalten, ob die Diagnostik Teil des Behandlungsfalles ist und wie ausgedehnt die Nachbetreuung – im Anschluss an die Opera­tion oder die Haupttherapie – ist.

Das Konzept von Mehrfach­leistungen und eine zeitliche Strukturierung nach Behand­lungs­phasen sind in gewisser Weise komplementär: Je mehr die Abbildbarkeit von Mehrfach­leistungen ausgebaut wird, d. h., je leistungs­bezo­gener das System wird, desto weniger besteht ein Bedarf nach einer detaillierten zeitlichen Strukturierung.

Grundsätzlich sollten Qualitätsindikatoren nicht Element von Patienten­klassifi­kations­systemen sein, da sie der Kontrolle dienen.

Trotzdem kann es nützlich sein, ausgewählte Indikatoren zu benutzen.

Insbesondere könnte die Information «ist eine/keine Wiederaufnahme» als se­pa­rate Dimen­sion für den Leistungsausweis und die Vergütung angebracht sein.