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Hinweise zu PCS-Grundlagen

Aus der obigen Kurzdefinition geht hervor, dass mit dem Ansatz der Patientenklassifikation zwei ziemlich unter­schied­liche Sichten auf einen gemein­samen Nenner gebracht werden sollten.

Auf der klinischen Seite möchte man – ausgehend von den Problemen und Behand­lungs­zielen bei der Behand­lung der einzelnen Patienten – ähnliche Fälle zusammenfassen. Es wird eine eine optimale Behand­lung angestrebt.

Eines der formalisierten Instrumente dazu sind die vom Behandlungsteam gemein­sam entwickelten Behand­lungs­pfade, welche auf einem Patienten­klassifi­kations­system basieren.

Auf der ökonomischen Seite möchte man – ausgehend von den Kosten der Einzelfälle – Produktions- und Verkaufseinheiten bzw. Kostenträger und Tarifpositionen definieren. Es geht hier aus betrieblicher Sicht um die Frage einer je nach Unternehmensziel unter­schied­lich definierten Balance zwischen Ertrag und Kosten, aus überbetrieblicher und politischer Sicht um die Frage der Kostenbegrenzung.

Zu den dazu einsetzbaren Instrumenten gehören auf der Kostenseite die Kosten­träger­rechnung und auf der Ertragsseite Pauschalen und Gesamtbudget. [Tafel 1]

Ein Patienten­klassifi­kations­system versucht, diese unter­schied­lichen Welten mit einem einheitlichen Begriffssystem zu verbinden, um so eine zwar schmale, aber dennoch gemein­same Verständnisbrücke aufzubauen. [Tafel 2]

Bei der Beurteilung und bei der Anwendung von Patienten­klassifi­kations­systemen sind folgende Aspekte relevant:

• PCS-Konstruktion.
• PCS-Inhalt.
• PCS-Kennzahlen: Kosten­gewichte, Verweildauern, etc.
• PCS-Einbettung in Ver­gütungs­systeme.

Diese Studie befasst sich haupt­sächlich mit der PCS-Konstruktion und mit Grundzügen des PCS-Inhaltes. Dazu gehören insbesondere die Struktur und die Ent­wick­lung der An­zahl der Behand­lungs­fall­gruppen, die Schwere­grad­unter­tei­lungen und die Homogenität innerhalb der Gruppen.

Auf der Frage der PCS-Einbettung in Ver­gütungs­systemen wird an dieser Stelle kaum eingegangen. Sie ist kann teil­weise un­abhän­gig vom verwendeten Patienten­klassifi­kations­system angegangen werden.1

1981 wurde von der Europäischen Gemeinschaft ein Minimaldatensatz («Minimum Basic Data Set») für stationäre Behand­lungs­fälle vorgeschlagen. [Tafel 5]

In der Zwischenzeit erheben sehr viele europäische Länder von den Kranken­häusern fallbezogene Daten in dieser oder ähnlicher Form.

In einzelnen Klassi­fi­kations­systemen wird z. T. die externe Verlegung als Kriterium zur Gruppenbestimmung verwendet. Dies sollte anders gelöst werden. Eine Verlegung kann anzeigen, dass die Behand­lung noch nicht abgeschlossen ist. Dies ist eine Frage der Definition der Behand­lungs­einheit.

Wenn die Definition der Behand­lungs­einheit (z. B. «Fall») Verlegungen nicht berücksichtigt, ist es möglich, eine Korrektur erst auf der Ebene des Kosten­gewichtes vorzunehmen. Bei Verlegungen oder auch bei deutlich unter­durch­schnitt­lichen Verweildauern kann es angepasst oder anders berechnet werden.

Weitere Dimen­sionen wie «Beherbergungsart» («allgemein», «halbprivat», «privat») oder «Lehre und Forschung» sind hier nicht aufgeführt, da sie nicht Teile eines Patienten­klassifi­kations­systems sein sollten, sondern Elemente des Vergütungsmodelles.

Da viele der etablierten Patienten­klassifi­kations­systeme nach dem Vorbild der DRGs eine eindimensionale Struktur anstreben, sind einzelne dieser Dimen­sionen in eine hierarchische Struktur eingepasst worden; andere Dimen­sionen sind weggelassen worden.

Ziel von Patienten­klassifi­kations­systemen ist es meist, nicht die Schwere der Erkrankung an sich, sondern nur deren Auswirkungen auf die Kosten­intensität abzubilden. Diese korrelieren mit dem klinischen Schwere­grad in einem gewissen Ausmass. Somit hat der klinische Schwere­grad auch einen Einfluss auf eine Gruppenbildung nach ökonomischen Gesichts­punkten.

Da es in den be­kannten Patienten­klassifi­kations­systemen bisher nur in unbefriedigendem Masse gelungen ist, aufgrund der verfügbaren Merkmale die Ressourcenintensität gut abzubilden, wurden Grenzwerte von Kostenindikatoren definiert, ausserhalb welcher ein Behand­lungs­fall zu einem Sonderfall, zu einem sogenannten Ausreisser («outlier») wird. Während früher Grenzwerte haupt­sächlich aufgrund der Verweildauern definiert wurden, werden heute zunehmend auch Grenzwerte bezüglich der Kosten definiert.  
 

Multi­morbidität bedeutet, dass ein Behand­lungs­fall mehre­re Krankheiten zugleich aufweist. Beschrieben werden können solche Fälle durch die Angabe aller Diagnosen. In DRG-Systemen werden die kosten­relevanten Neben­dia­gnosen in sogenannten CC-Listen aufgeführt («CC» steht für Comorbidity or Complication). Manche Basis-DRGs sind unterteilt in DRGs «mit CC» und DRGs «ohne CC». – Die so grob abgebildete Multi­morbidität ist aber nur ein Aspekt des Schwere­grades.

Der Fortschritt des Erkrankungsprozesses – das Krank­heits­stadium bezogen auf einzelne Körpersysteme bzw. Organe oder bezogen auf die Erkrankung des Patienten insgesamt – kann nur teil­weise von den Diagnosen abgeleitet werden. (Das Patienten­klassifi­kations­system «Disease Staging» hat sich dieser Aufgabe verschrieben und kann ein beachtenswertes Ergebnis vorweisen.7)

Mit fortschreitendem Erkrankungsprozess ändern sich Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko, d. h. das Risiko zu sterben bzw. das Risiko von bleibenden gesundheitlichen Störungen. Diese Risiken können auch als «Schwere der Erkrankung» bezeichnet werden.8

Des Öftern wird das Alter als Indikator für die Multi­morbidität und den Schwere­grad der Erkrankung verwendet. Es hat sich – z. B. bei den ameri­ka­nischen DRG-Systemen – gezeigt, dass das Alter zur Abgrenzung von pädiatrischen Fällen dienlich ist. Je differenzierter die DRG-Systeme jedoch ausgestaltet wurden, desto mehr konnte auf eine Unter­teilung bei Alter 65 verzichtet werden. Diese Beobachtung konnte bei der Ent­wick­lung sowohl der ameri­ka­nischen wie auch der australischen DRG-Systeme gemacht werden.9

Bei Neu­gebo­renen wird in den DRG-Systemen das Geburts­gewicht nebst dem Alter in Tagen als Haupt­klassi­fika­tions­merk­mal verwendet (Ausnahme: HCFA-DRG). Das Geburts­gewicht kann mittels ICD-9-CM/3 codiert werden und muss deshalb – in den USA zumindest – nicht se­pa­rat erhoben werden.10

Eine temporäre Tracheo­stomie (d. h. Luftröhrenschnitt zur künstlichen Beatmung, z. B. bei komatösen Patienten) ist oft ein Indikator für eine aufwändige Behand­lung auf der Intensiv­pflege­station («IPS», englisch «ICU»). Eine temporäre Tracheo­stomie kann aber auch durchgeführt werden, wenn es von der Diagnose und der zugehörigen Behand­lungs­art erforderlich ist. (Diese Diagnosen betreffen haupt­sächlich den Gesichts-, Mund- und Halsbereich und sind weniger aufwändig.)

Da die temporäre Tracheo­stomie routinemässig mittels ICD-9-CM/3 codierbar ist, konnte sie zur Gruppendefinition verwendet werden.11 In DRG-Systemen wurde davon auch ausgiebig Gebrauch gemacht. Falls eine Tracheo­stomie ohne Diagnose im Gesichts-, Mund- und Halsbereich vorliegt, wird der Patient einer se­pa­raten DRG zugewiesen. Diese DRG – z. B. HCFA-DRG 483 – hat ein hohes Kosten­gewicht (und eine grosse Streuung).12

Andernorts, z. B. in Österreich und in einem der australischen Staaten (in Südaustralien)13 werden Intensivpflegetage getrennt klassiert und abgerechnet.

In den USA wird diejenige Diagnose als Haupt­diagnose bezeichnet, die – nach dem Studium des Falles – als Grund für die Hospitalisation erklärt wird.14

Die Definition der Haupt­diagnose, welche die WHO für die ICD-10 formuliert hat, ist etwas differenzierter und entspricht nicht ganz der ameri­ka­nischen Kurzfassung:15

• «Die Haupt­diagnose ist derjenige Zustand, der am Ende der Gesundheitsbetreuung als Diagnose feststeht und der Hauptanlass für die Behand­lung und Untersuchung des Patienten war.
• Ist mehr als ein Zustand aufgeführt, ist derjenige auszuwählen, der den grössten Aufwand an Mitteln erforderte.
• Erfolgte keine Diagnosestellung, dann ist das Hauptsymptom, der schwerwiegendste abnorme Befund oder die schwerwiegendste Gesund­heits­störung als Haupt­diagnose auszuwählen.»

Im GHM-System gilt als Haupt­diagnose jene Diagnose, welche retrospektiv den wesent­lichen medizi­nischen und pflegerischen Aufwand mit sich gebracht hat.

Mit der Einführung der ICD-10 ist es vermehrt möglich, Kreuz-Stern-Diagnosen zu verwenden. In solchen Fällen wird mit zwei Codes gearbeitet, d. h. mit einem «+»-Code für die Ätiologie und mit einem «*»-Code für die Manifestation. Der Stern-Code für die Manifestation der Krankheit muss als Haupt­diagnose eingesetzt werden.16 Das ist insofern von Wichtigkeit, da es im ICD-10 vermehrt Kreuz-Stern-Paare von Diagnosen gibt, die nicht zur gleichen Haupt­kate­gorie gehören.17

Ab dem Jahr 2000 gibt es ein zusätzliches Feld, worin die mit der Haupt­diagnose «verbundene Diagnose» erhoben wird. Dies kann die zur Haupt-Kreuz-Diagnose gehörige Stern-Diagnose (Ätiologie) sein. Es kann auch die ursächliche Diagnose bei «Z»-Haupt­diagnosen sein (z. B. bei Palliativpflege).

Falls mehre­re Abteilungsdatensätze (RUM) vorhanden sind, d. h. falls krankenhausinterne Verlegungen stattgefunden haben, kommen folgende Regeln zur Anwendung:18

• Phase 1: Alle Daten­sätze mit Opera­tionen werden markiert. Wenn Opera­tionen nur von einer einzigen Abteilung gemeldet worden sind, dann gilt die von dieser Abteilung gemeldete Haupt­diagnose als Haupt­diagnose des Falles. Gab es Opera­tionen in mehre­ren Abteilungen, dann werden alle anderen Abteilungsdatensätze ausgeschieden.
• Phase 2: Abteilungsdatensätze mit einer Haupt­diagnose, die mit «Z» beginnt («Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen»), werden ausgeschieden, falls es auch Daten­sätze mit anderen Haupt­diagnosen gibt.
• Phase 3: Wenn von keiner oder von mehre­ren Abteilungen Opera­tionen gemeldet worden sind, dann wird die Haupt­diagnose aus dem Abteilungs-Aufenthalt mit der längsten Teil-Verweildauer genommen.
• Phase 4: Falls dabei zwei oder mehr Abteilungsmeldungen gleiche Verweildauern enthalten, dann gilt die Meldung jener Abteilung, in welcher zeitlich gesehen die letzte Behand­lung erfolgte.

Als «verbundene Diagnose» wird die Diagnose aus jenem Abteilungsdatensatz genommen, aus welchem die Haupt­diagnose stammt.

Wenn die Haupt­diagnose und die damit verbundene Diagnose bestimmt sind, werden alle übrigen nicht dokumentarischen Diagnosen (aller Abteilungsdatensätze) zu Neben­dia­gnosen erklärt. Wenn ein Diagnose- oder ein Prozeduren-Code in mehr als einem Abteilungsdatensatz erscheint, wird jeweils nur ein Eintrag weiterverarbeitet.

Zur Beantwortung der ersten Frage wird oft die Varianz­reduktion verwendet.19 Zur Beantwortung der zweiten Fragen kann für jede Gruppe der Varia­tions­koeffi­zient berechnet werden.20

Zu Beginn der Ent­wick­lung von Patienten­klassifi­kations­systemen war man froh, wenn man Varianzreduktionen bezüglich der Verweildauern von 20 % oder «sogar» 30 % erreichte. Heute berechnet man die Varianz­reduktion auch bezüglich der fakturierten Beträge (nur in den USA) und bezüglich der Kosten. Mit den bis heute weiterentwickelten, verfeinerten DRG-Systemen werden Varianzreduktionen von teil­weise bis etwa 50 % erreicht. Aber auch solche Werte können aus statistischer Sicht noch nicht als gut, höchstens als mässig bezeichnet werden.21 Dass dem so ist, wird jedem sofort klar, der sich die Mühe nimmt, die Histogramme und/oder Boxplots von Gruppen, die eine Varianz­reduktion in dieser Grössenordnung aufweisen, einander gegenüberzustellen.

Es stellt sich allerdings die Frage, ob die Varianz­reduktion eine geeignete Grösse ist, um die Homogenität eines Patienten­klassifi­kations­systems zu beurteilen, denn infolge der rechtssteilen Verteilung können sich irreführende Werte ergeben. Es gibt u. a. den Ansatz, zusätzlich zur Reduktion der Varianz auch die Reduktion der absoluten Abweichungen zu berechnen.22

Immer wieder muss festgestellt werden, dass beim Vergleich von Behand­lungs­fällen, die ein und derselben Patientengruppe zugeteilt worden sind, Kosten und Verweildauern recht stark variieren.

Varia­tions­koeffi­zien­ten, die unterhalb von 1.0 liegen, gelten in PCS-Kreisen noch heute als akzeptabel. Ein Varia­tions­koeffi­zient von 1.0 (bzw. 100 %) bedeutet aber, dass – bei Annahme des idealen Falles: beim Vorhandensein einer Normalverteilung – ca. 2/3 der Fälle Werte von Verweildauern bzw. Kosten zwischen 0 (Null) und dem 2-fachen Wert des Mittel­wertes liegen. Die übrigen Fälle haben er­war­tungs­gemäss Werte, die ausserhalb dieses Bandes liegen. In vielen Behand­lungs­fall­gruppen aller heutigen Patienten­klassifi­kations­systeme sind die jährlich neu berechenbaren Varia­tions­koeffi­zien­ten höher als 1.

Kosten­gewichte können benutzt werden:

• Zur Berechnung der Vergütungen in Tarifsystemen.
• Zur Aufteilung von Globalbudgets innerhalb einer Region oder auch innerhalb eines Krankenhauses.
• Zum Leistungsausweis.
• In Verbindung mit Kostendaten zur Wirtschaft­lich­keits­beurtei­lung. (Den Kosten­gewichten, die Soll-Kosten widerspiegeln, werden die Ist-Kosten aus der Kosten­rechnung gegenübergestellt.)

Bei der Benutzung von Patienten­klassifi­kations­systemen wird gewöhnlich zu jeder Behand­lungs­fall­gruppe und/oder zu jedem Behand­lungs­fall ein Kosten­gewicht ermittelt. Die Zuord­nung von Behand­lungs­fall­gruppen und Kosten­gewichten muss nicht eindeutig sein. Insbesondere können für ein und dieselbe Behand­lungs­fall­gruppe verschiedene Kosten­gewichte für unter­schied­liche regionale Einheiten oder für unter­schied­liche Tarifverträge festgelegt werden. Es ist wichtig zu wissen, dass Kosten­gewichte nicht untrennbar zu bestimmten Patienten­klassifi­kations­systemen gehören.

Kosten­gewichte können auf sehr unter­schied­liche Weisen berechnet werden:

• Aufgrund der Vorkalkulation von Behand­lungs­pfaden (vgl. z. B. die Behand­lungs­pfade im PMC-System und davon abgeleitet das Fallkosten-Modell des Kantonsspitals Aarau).
• Aufgrund von – mehr oder weniger detaillierten – Nachkalkulationen in Modellkrankenhäusern (z. B. deutsches Kalkulationsverfahren).
• Aufgrund von Durchschnittsbeträgen gemäss Einzelleistungsabrechnungen einer grossen An­zahl von beteiligten Kranken­häusern (ameri­ka­nisches Verfahren).
• Als Anpassung der ameri­ka­nischen Kosten­gewichte aufgrund von Kosten­stellen­rechnungen lokaler Modellkrankenhäuser. Insbesondere müssen dabei die ameri­ka­nischen Kostenberechnungen um die Arztkosten ergänzt werden, denn die Fall­pauschalen decken in den USA nur die Kranken­haus­kosten ab; die Beleg­ärzte werden se­pa­rat entschädigt. (Solche Berechnungen wurden u. a. in Portugal sowie in der Schweiz für Kranken­häuser der Kantone Zürich und Waadt gemacht. In der Schweiz überzeugten die Resultate nicht.)
• Aufgrund der durch­schnitt­lichen Verweildauern. (Auf diese Weise wurden die Kosten­gewichte für die ersten DRGs berechnet. Auch die englischen HRGs wurden bis vor kurzer Zeit noch mit Kosten­gewichten dieser Art gewichtet.)

Die Kosten­gewichte werden gewöhnlich so festgelegt, dass das Kosten­gewicht von 1.0 den nationalen Durchschnittsfallkosten entspricht.

Kosten­gewicht von DRGx	=	Durchschnittliche Fallkosten aller Behand­lungs­fälle in DRGx
		-------------------------------------
		Durchschnittliche Fallkosten aller Behand­lungs­fälle

Die Kosten­gewichte können infolge unter­schied­licher Behandlungspraxis und unter­schied­licher Kostensätze der Leistungsstellen nicht aus dem Ausland übernommen werden, sondern sind neu zu berechnen.

Es hat sich in verschiedenen Ländern und Untersuchungen gezeigt, dass es problematisch ist, die ameri­ka­nischen Kosten­gewichte zu übernehmen. Es ist darauf hinzuweisen, dass allein schon der Vergleich von Kostengewichtverhältnissen vergleichbarer Patientengruppen zwischen den ameri­ka­nischen DRG-Systemen mehr oder weniger grosse Differenzen zu Tage fördert.25

Unkorrekt festgelegte Kosten­gewichte haben die fatale Folge von unerwünschten Anreizen. Zum Beispiel wurden in Österreich zu hohe Kosten­gewichte für gewisse stationäre Behand­lungen in Zusammenhang mit der Vermehrung der Fallzahlen um 2.5 % im Jahr 1996 gebracht. Man vermutete eine Umlagerung aus dem ambu­lanten in den stationären Bereich.26 (Natürlich könnte es auch andere Gründe für diese Zunahme geben, z. B. Fallvermehrung durch Aufteilung von Fällen, welche infolge schlechter Definition der abgegoltenen Behand­lungs­einheit möglich wurde.) Wichtig ist die Erkenntnis: Nach welchen Regeln der Übergang zwischen stationärer und ambu­lanter Behand­lung festgelegt wird, hat Einfluss auf die Höhe der Kosten­gewichte.

Das Kosten­gewicht einer Behand­lungs­fall­gruppe ist ein Mass für die durch­schnitt­liche Auf­wändig­keit der Behand­lung. Man kann nun damit alle Behand­lungs­fälle einer Periode gewichten und summieren. Dies können alle Behand­lungs­fälle eines Krankenhauses, einer Region oder eines Landes sein. Das Resultat wird «Casemix» genannt.

Casemix =

Σ der Kosten­gewichte aller Behand­lungs­fälle

Um einen Hinweis auf die durch­schnitt­liche Auf­wändig­keit der Fälle zu erhalten, kann der Durchschnitt dieser Summe berechnet werden: Dieses durch­schnitt­liche Kosten­gewicht pro Behand­lungs­fall wird Casemix-Index genannt.

Casemix-Index	=	Σ der Kosten­gewichte aller Behand­lungs­fälle
		-------------------------------------
		An­zahl Behand­lungs­fälle

Der Casemix-Index ist ein Indikator für die durch­schnitt­liche Ressourcen-Intensität der behandelten Fälle.

Es macht Sinn, nicht nur obere, sondern auch untere Grenz­verweil­dauern festzulegen. Dies ermöglicht eine vergütungstechnisch besser ausgestaltbare Abgrenzung zu den teil­statio­när und ambu­lant behandelten Patienten.

Bei den Grenzwerten handelt es sich – wie bei den Kosten­gewichten – nicht um Kernelemente eines Patienten­klassifi­kations­systems, sondern um Elemente, die se­pa­rat bestimmbar sind.

In einer einfachen Variante wird der Grenzwert beim Mittel­wert zuzüglich 2 oder 3 Standard­abweichungen festgelegt. Bei dieser Berechnungsweise werden die Messwerte meist loga­rith­mi­siert.

Ein etwas weitergehender Vorschlag des Grouperherstellers 3M zu dieser Methode ist eine Berechnung in zwei Durchgängen: Im ersten Durchgang werden die Extrem-Lang­lieger oberhalb der dreifachen Standard­abweichung der loga­rith­mi­sierten Verweildauern aus der Stichprobe entfernt. Anschliessend werden die Grenzwerte bei der 1.96-fachen Standard­abweichung der loga­rith­mi­sierten Verweildauern der verbleibenden Fälle bzw. bei minimal 17 Tagen festgelegt. Auf diese Weise ergeben sich im statistischen Mittel ungefähr die angestrebten 5 % Ausreisser.27

In Australien wurde auch das sogenannte «L3/H3»-Verfahren verwendet.28 Dabei werden die Grenzwerte un­abhän­gig von der Streuung festgelegt: Der obere Grenzwert liegt beim dreifachen Wert der durch­schnitt­lichen Verweildauer, der untere Grenzwert bei einem Drittel der durch­schnitt­lichen Verweildauer.

Eine weitere Methode zur Bestimmung des oberen Grenzwertes ist die Festlegung beim 3. Quartil (Q3) zuzüglich des k-fachen Quartilsabstandes (IQR). Oftmals wird k auf 1.5 gesetzt. Analog dazu kann der untere Grenzwert als Q1 – k × IQR festgelegt werden, wobei k in diesem Fall dann gewöhnlich deutlich unter 1 liegt, z. B. bei 0.1.

In neueren HRG-Statistiken werden nicht nur statistische Kennzahlen für die «ge­trimmten» Daten ausgewiesen, sondern auch für die «gekappten» Daten. Bei den «ge­trimmten» Daten wurden alle Ausreisser weggelassen. Bei den «gekappten» Daten wurden die Ist-Verweildauern der Ausreisser durch die Grenz­verweil­dauern ersetzt.