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DRG-Prinzipien

Die DRGs beziehen sich primär auf die erste angegebene Diagnose als Haupt­diagnose und auf die wichtigste Opera­tion. Weitere Klassi­fi­kations­merkmale sind Alter, Ge­schlecht und Austrittsart. Bei manchen DRG-Systemen wird auch das Geburts­gewicht miteinbezogen.

Jedem Patient wird pro Krankenhausaufenthalt genau eine DRG zugeordnet.

Operative und nicht operative Behand­lungen werden klar auseinandergehalten.

Da bei der DRG-Konstruktion darauf geachtet wurde, dass alle notwendigen Daten routinemässig im ameri­ka­nischen Aus­tritts­daten­satz vorhanden sind, kann eine solche Zuord­nung automatisiert erfolgen. Dazu wird ein Gruppie­rungs­programm benötigt, welches in der angelsächsischen Welt «grouper» genannt wird.

Zum Aufbau der DRG-Listen wurden Listen von Diagnosen gewöhnlich von Ärztegremien grob gegliedert und zu Gruppen zu­sammen­gefasst. Die Feinunterteilungen wurden vielfach aufgrund statistischer Analysen von Kostendaten vorgenommen. (Zu Beginn der DRG-Ent­wick­lung lagen allerdings noch kaum Kostendaten vor; deshalb wurden meist Verweildauern als Kostenindikatoren benutzt.)

Jeder Behand­lungs­fall­gruppe (d. h. jeder DRG) wird ein relatives Fallgewicht (meist Kosten­gewicht genannt) zugeordnet. Die ameri­ka­nischen Kosten­gewichte der DRGs wurden auf der Basis der durch­schnitt­lichen Verweildauern errechnet, später aufgrund der durch­schnitt­lichen Fak­tura­beträ­ge.

Als Ausreisser («outliers») werden Behand­lungs­fälle mit nicht er­war­tungs­gemässen Verweildauern (oder Kosten) bezeichnet. Sie werden über Grenzwerte identifiziert. Eine in DRG-Systemen oft verwendete Definition lautet: Ausreisser sind Behand­lungs­fälle, deren Verweildauer (bzw. Kosten) länger als die durch­schnitt­liche Verweildauer plus zwei bzw. drei Standard­abweichungen ist.4 In vielen DRG-Systemen werden die Grenz­verweil­dauern zunehmend durch Grenzwerte für Kosten ergänzt oder ersetzt.

Kennzahlen wie die oben erwähnten Kosten­gewichte und Ausreisserdefinitionen sind nicht Basis-Bestandteile eines Patienten­klassifi­kations­systems. Wenn ein Patienten­klassifi­kations­system angewendet wird, kann wohl die Gruppeneinteilung übernommen werden. Die Kennzahlensollten jedoch aufgrund der landeseigenen Daten berechnet werden.

Trotz manch kritisch vermerkter Probleme hat Hornbrook 1982 – in den Anfängen der DRG-Ent­wick­lung also – folgende Stärken der damals noch auf der ICD-8 basierenden DRGs aufgezählt:5

• Die An­zahl von damals 383 Patientengruppen ist handlich klein (im Vergleich zu den ICD-9-CM-Codes).
• Es besteht ein einfacher Klassifikationsalgorithmus, der auf routinemässig vorhandenen Daten beruht.
• Die An­zahl Patientengruppen ist so gross, dass damit das Patienten­spekt­rum sinnvoll abgebildet werden kann.
• Immer mehr Leute aus Kranken­häusern und Ver­siche­rungen haben sich an das System gewöhnt; für nicht wenige sind «DRGs» und «Case Mix» Synonyme (!).

Die Kategorien 24 und 25 für HIV- und Polytrauma-Fälle wurden erst später hinzugefügt. Bereits in den ameri­ka­nischen Systemen ist die Nummerierung dieser Kategorien nicht mehr einheitlich. [Tafel 3]

In den australischen Systemen AN-DRG und AR-DRG wurden die Behand­lungs­fall­gruppen für HIV- und Polytrauma-Fälle in die Haupt­kate­gorien 18 bzw. 21 integriert. Somit gibt es in diesen Systemen weiterhin nur 23 Haupt­kate­gorien.

MDC	Bezeich­nung	Eigene Kurz-Bez.
24	Polytraumata	Polytrauma
25	HIV-Infektionen	HIV

In den einzelnen Haupt­kate­gorien ist jeweils eine An­zahl von DRGs für relativ spezifisch definierte Eingriffe und Krankheiten zu finden. In jeder Haupt­kate­gorie gibt es darüber hinaus auch Sammel­gruppen, in denen Fälle mit nicht ausgesonderten Diagnosen oder Prozeduren gesammelt werden. [Tafel 4] Die Bezeich­nungen dieser Gruppen beginnen mit «Andere/Übrige...». Ein Beispiel für eine Sammel­gruppe ist HCFA-DRG 442: «Andere Opera­tionen bei Verletzungen mit wesent­licher Begleit­erkran­kung oder Komplikation». (Dieser DRG sind über 1'200 ICD-9-CM/3-Proze­duren­codes zugeordnet.)

Zunächst wurden einige Experten befragt. Es musste festgestellt werden, dass einige tausend verschiedene Patiententypen definiert werden könnten. In der Folge konzentrierte man sich darauf, mehr nach Ähnlichkeiten als nach Differenzen zu suchen. Nach einer zweijährigen Phase der Datensammlung und der Erstellung von Werkzeugen7 konnten anfangs der 70er Jahre aufgrund von statistischen Aus­wer­tungen die ersten «relativ homogenen Behand­lungs­prozesse» ausgemacht werden.8

In einer zweiten Phase – Mitte der 70er Jahre – wurde das Instrument weiter entwickelt, damit es als Basis für eine prospektive Vergütung dienen konnte. Das Konzept der Vergütung von Fall­pauschalen entstand. Man erachtete dies als nötig, weil die Preise nicht durch die Mechanismen eines offenen Marktes geregelt wurden.

Wenn nun aber die Preise pro Fall fixiert wurden, dann war es unwahrscheinlich, dass man eine überdurchschnittlich hohe Qualität produzierte, denn das würde gemäss dem zugrunde liegenden Kosten-Qualitätsmodell zu hohe Kosten und damit Verluste erzeugen. Es bestand die Gefahr, dass sich die Qualität verschlechterte. Um dem zu begegnen, kam es zur Schaffung von «Peer-Review»-Gruppen. Damit wurde die Selbstkontrolle der Ärzte institutionalisiert.

Auf diese Weise war das Problem der Qualität vorerst aus der PCS-Ent­wick­lung ausgelagert. Man konzentrierte sich fortan haupt­sächlich auf den Kostenaspekt.

DRG-Systeme haben sich in den letzten 20 Jahren in grosser Vielfalt entwickelt. [Tafel 5] Sie sind basieren aber nach wie vor auf einem minimalen Aus­tritts­daten­satz mit Haupt­diagnose, Prozeduren und weiteren Diagnosen. Sie verwenden gewöhnlich eine gleichartige Kernstruktur von Haupt­kate­gorien (MDCs 1-23), und sie unterscheiden sich vordergründig haupt­sächlich durch die Art der Ver­feine­rung nach Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen (CC-Stufen) und nach Alter.

In den USA wird jedes Jahr eine neue HCFA-DRG-Version herausgegeben. Seit ihrer ersten wichtigen Anwendung 1983 durch die Medicare-Ver­siche­rung ist man im Fiskaljahr 1999/2000 bei der 17. Version angelangt.9

Die Nummerierung der von 3M gewarteten Systeme – HCFA-DRG, AP-DRG, APR-DRG – wurden harmonisiert. Die Versionsnummern entsprechen einem ameri­ka­nischen Fiskaljahr und nicht der effektiven Version. Zum Beispiel galt die HCFA-DRG Version 12.0 galt für das Fiskaljahr 1994/95. Die Version 12.0 der AP-DRG galt zur gleichen Zeit. Eine Version 1.0 der AP-DRG gab es nicht, da mit deren Ent­wick­lung erst 1988 begonnen wurde, damals noch unter der Bezeich­nung NY-DRG.

Weitere Charakteristiken von DRG-Systemen sind:

1. Die Aggregation der gruppierten Fälle zu Basis­fall­gruppen («Adjacent DRGs») ist möglich. (Zusammenzug der Behand­lungs­fall­gruppen ohne Unter­teilung nach Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen und/oder Alters­stufen.)
2. Tracheo­stomien werden als Indikatoren für aufwändige IPS-Behand­lungen benutzt und un­abhän­gig von den vorliegenden Diagnosen und der übrigen Behand­lung getrennt klassifiziert.
3. Zur Definition von Neu­gebo­renen wird das Alter in Tagen als Klassi­fi­kations­merkmal verwendet.
4. Der Gruppie­rungs­prozess verwendet zur Klassi­fi­zie­rung der Akut­behandlung von Neu­gebo­renen zusätzlich das Geburts­gewicht.
5. Bestimmte Behand­lungen werden vorab ausgesondert und speziellen Gruppen zugewiesen. Dies betrifft insbesondere:
   • Polytrauma-Patienten.
   • HIV-Patienten.
   • Transplantationen.

Keine wesent­lichen Charakteristiken von DRG-Systemen sind:

1. Mehrfach­behand­lungen werden zusätzlich gewichtet.
2. Der Gruppie­rungs­prozess verwendet das Alter zur Bestimmung des Schwere­grades der Behand­lung zur Abgrenzung von:
   • Jugendlichen / Erwachsenen
   • Nicht-Rentnern / Rentnern
   • Rentnern / Patienten mit hohem Alter
3. Austrittart («gestorben», «gegen ärztlichen Rat», Verlegung) als Klassi­fi­kations­merkmal.
4. Verlegungen werden auf der Ebene der Patientenklassifikation gesondert behandelt.

Zeichen	Erklärung
V	Merkmal vorhanden
+++	Merkmal meist vorhanden
++	Merkmal häufig vorhanden
±	Merkmal teil­weise vorhanden
.	Merkmal vereinzelt vorhanden
–	Merkmal nicht vorhanden