|
|
|
|
| ·
< ·
× ·
> ·
|
|
1 | Überblick |
|
|
Noch in diesem Jahr soll die erste Ausgabe des neuen IAP-DRG-Systems fertig
werden. Es handelt sich dabei um ein weiteres, von der Firma 3M
entwickeltes, kommerzielles DRG-System.
|
|
APR-DRG-basiert
|
Dieses als "international" bezeichnete DRG-System
wurde als eine vereinfachte Version des
APR-DRG-Systems deklariert.
Es beinhaltet 348 Basis-DRGs und 2 Gruppen für Fälle mit ungültigen Codes.
|
|
3 Subgruppen
|
Jede Basis-IAP-DRG ist nach der Ressourcenintensität der
Begleiterkrankungen in 3 Subgruppen unterteilt:
-
keine (oder nur leichtere) Begleiterkrankungen
-
signifikante Begleiterkrankungen
-
schwer- und schwerstwiegende Begleiterkrankungen
(Zusammenfassung der APR-DRG-CC-Stufen 3 und 4)
|
|
1'046 IAP-DRGs
|
Insgesamt gibt es somit 1'046 Patientengruppen
(348 x 3 + 2 = 1'046).
Diese Zahl ist vergleichbar mit den 1142 Gruppen der an der
Yale Universität 1989 entwickelten RDRGs.
Im RDRG-Projekt wurden die medizinischen DRGs ebenfalls
in 3 Subgruppen unterteilt. Für die chirurgischen DRGs wurden
4 Subgruppen definiert.
|
Abb. 1:
Hierarchiestufen IAP-DRG
| |
|
"International"
|
Die Abkürzung IAP-DRG steht für
"International All Patient Diagnosis Related Groups".
Das Wort "International" hat dabei nichts mit der Tatsache zu
tun, dass es sich um eine amerikanische Entwicklung handelt, sondern
will darauf hinweisen, dass 3M vor allem ausseramerikanische
Anwender, insbesondere europäische Anwender ansprechen will.
Um dies tun zu können, plant 3M die Entwicklung
verschiedener sogenannter "Native Grouper".
Dies sind Gruppierungsprogramme, welche in der Lage sind, direkt ab den
im Anwenderland eingesetzten Diagnose- und Operationscodes DRGs zu
erzeugen.
|
|
Entwicklungs-Datenbasis: 5.1 Mio. Fälle
|
Im Weiteren hat 3M an der Präsentation im Rahmen der
PCS/E-Konferenz in Odense im September 1999 hervorgehoben, dass nicht
nur 4'900'000 Fälle aus der amerikanischen Datenbasis
HCUP verwendet wurden, um die Gruppeneinteilung zu
konstruieren, sondern auch 120'000 Fälle aus Italien,
46'000 aus Spanien und 32'000 aus Belgien. Die Fälle
konnten verwendet werden, da Diagnosen und Prozeduren
mit den ICD-9-CM-Codierungssystemen (Band 1 und Band 3)
codiert worden sind.
|
Abb. 2:
Entwicklungs-Datenbasis
| |
|
| Datenquelle |
USA |
Italien |
Spanien |
Belgien |
| Anzahl Fälle |
4'900'000 |
120'000 |
46'000 |
32'000 |
| ø Anzahl Diagnosen |
3.7 |
2.8 |
|
|
"AP" oder "APR"?
|
An der PCS/E-Konferenz wurde die Frage gestellt, weshalb als Name
"AP" und nicht "APR" (All Patient Refined) verwendet
worden sei. R. Mullin, der das Projekt präsentierte,
antwortete darauf, dass er frei in der Namenswahl sei und keine
Rechenschaft darüber abzulegen habe.
|
|
|
|
| ·
< ·
× ·
> ·
|
|
2 | Details |
|
Anpassungen
|
Aufgrund der europäischen Daten wurden insbesondere folgende
Anpassungen gegenüber der Basis-APR-DRG vorgenommen:
- Gelöscht wurden:
-
Bypass mit Herzkatheter [HCFA-/AP(R)-DRG 106]
-
Tracheostomie bei HIV Infektion [AP(R)-DRG 700]
- Zusammengefasst wurden:
-
Die 18 Basis-APR-DRGs für Neugeborene zu 8
Basis-IAP-DRGs.
- Wiederaufgenommen wurden:
-
Karpaltunnelsyndrom [HCFA-/AP-DRG 6]
-
Zirkumzision [HCFA-/AP-DRG 342+343]
-
Endoskopische Tubenligatur [HCFA-/AP-DRG 362]
Die letzteren 3 DRGs sind früher aus der Liste der
Basis-APR-DRGs entfernt worden, da sie in den USA fast ausnahmslos
ambulant behandelt wurden.
|
|
CC-Liste
|
Zur Bestimmung der Multimorbiditätsstufe (CC-Ebene) wurde eine
Diagnoseliste benutzt, in der zu jeder Diagnose, welche
als sekundäre Diagnose auftritt, vermerkt wurde,
ob es sich um signifikante oder um
schwerwiegende Begleiterkrankungen handelt.
Einem Fall mit mehreren Begleiterkrankungen wird der höchste
vorgefundene Schweregrad zugeteilt.
(Somit wurde hier der CC-Algorithmus des AP-DRG-Systems übernommen
und nicht der wesentlich komplexere Algorithmus des APR-DRG-Systems.)
|
|
CC-Ausschlussliste
|
Wie bei den anderen Systemen gibt es auch eine CC-Ausschlussliste.
Aus Zeitgründen wurde in der jetzt vorhandenen Testversion noch die
bisherige CC-Ausschlussliste (der AP-DRGs) verwendet. Für die
produktive Version wird diese Liste noch angepasst werden.
|
|
Varianzreduktion
|
An der PCS/E-Konferenz wurden von 3M folgende R2-Werte für
die Varianzreduktion gezeigt:
|
Abb. 3:
Varianzreduktion
| |
|
| Datenquelle |
USA |
Italien |
Spanien |
Belgien |
| Fakturierte Beträge |
Aufenthaltsdauern |
| APR-DRG 15.0 |
52.0% |
32.7% |
| IAP-DRG
(Entwurfsversion) |
46.7% |
31.5% |
| AP-DRG 14.0 |
46.0% |
30.1% |
| HCFA-DRG 16.0 |
39.0% |
27.0% |
|
|
|
Anmerkung:
Die Varianzreduktion R2 ist ein Mass der dafür,
inwieweit es durch die Gruppenbildung des jeweiligen DRG-Systems
gelungen ist, die Streuung der Daten zu erklären.
Höhere Werte kennzeichnen bessere Erklärungsgrade. -
Zu dieser Tabelle ist vorerst festzuhalten, dass bei der
Berechnung von Varianzreduktionen aufgrund der Aufenthaltsdauern niedrigere
Werte zu erwarten sind, als bei der Berechnung aufgrund der fakturierten
Beträge. Dies rührt einerseits daher, dass die Aufenthaltsdauern
nicht den Kosten entsprechen, sondern nur eine Schätzvariable
dafür sind. Andererseits wurde die Gruppeneinteilung der 3M-Grouper mit
dem Ziel einer grösstmöglichen Varianzreduktion bezüglich
der fakturierten Beträge entwickelt. -
Aus der obigen Tabelle ist nicht direkt ersichtlich,
welchen negativen Einfluss es hatte,
dass in den 3 europäischen Ländern nicht soviele Nebendiagnosen
codiert worden sind wie in den USA.
|
|
|
Die gezeigten Werte deuten auf eine mit den AP-DRGs
vergleichbare Varianzreduktion hin. Das bedeutet zwar, dass die
Aufhebung der Sammel-DRGs für Fälle mit schwerwiegenden
Begleiterkrankungen (MCC) auf der Ebene der MDCs (Hauptkategorien)
und die gleichzeitige Schaffung von MCC-DRGs auf der Ebene der
Basis-DRGs keine wesentliche Verbesserung der kostenmässigen
Homogenität bringt. Trotzdem sind die IAP-DRGs den AP-DRGs
vorzuziehen, da durch dieses Vorgehen die klinische Homogenität
verbessert worden ist.
|
|
|
Beim Vergleich mit dem APR-DRG-System fällt auf, dass der
R2-Wert des IAP-DRG-Systems in den USA kleiner ist.
Bei der Analyse der verwendeten europäischen Daten zeigt sich indessen
nur ein sehr geringfügiger Unterschied. Dies könnte darauf
zurückzuführen sein, dass die Erfassung der Begleiterkrankungen
noch nicht gleichermassen differenziert erfolgt ist wie in den USA.
|
|
|
|
| ·
< ·
× ·
> ·
|
|
3 | Ausblick |
|
Projektplanung
|
Gemäss Auskunft von R. Averill von 3M soll noch bis Ende 1999 ein
IAP-Grouper fertiggestellt werden, der ICD-9-CM-codierte Fälle
verarbeiten kann. Im Verlaufe des nächsten Jahres werden
weitere Codierungssysteme integriert werden. Dies wird in der Reihenfolge
geschehen, in der ein entsprechender Bedarf der Anwenderländer
angemeldet wird.
|
|
Advisory Panel
|
3M plant für die weitere Entwicklung der IAP-DRG ein sogenanntes
"Advisory Panel" aufzubauen, in welches Experten verschiedener
interessierter Länder Einsitz nehmen können.
|
|
|
|
| ·
< ·
× ·
> ·
|
|
4 | Beurteilung |
|
|
Mit dem IAP-DRG-System,
einem weiteren kommerziellen DRG-System der Firma 3M,
wurde ein dem RDRG-System aus dem Jahr 1989
ähnliches System geschaffen.
|
|
Verbesserte
Systematik
|
Dieser neue Vorschlag, der etwas mehr Ordnung ins DRG-System bringt,
ist an sich begrüssenswert.
Dies darf nicht darüber hinwegtäuschen,
dass grundsätzliche Probleme der Anwendung von
Patientenklassifikationssystemen nach wie vor ungelöst sind.
|
|
|
Mit der Neukonstruktion kommt die Firma 3M den DRG-Anwendern aus
Belgien und Italien entgegen, welche begannen, AP-DRGs durch
APR-DRGs abzulösen. Universitätsspitäler werden
sich allerdings fragen, ob es gerechtfertigt ist,
nur wegen der in Europa ungenügenden Codierungspraxis
auf eine separat ausgewiesene 4. (maximale) Schweregradstufe zu verzichten.
|
|
Vergleich mit bisherigen DRG-Systemen
|
Im Vergleich zu den bisherigen Lösungen der 3M ist das IAP-DRG-System
ein Patientenklassifikationssystem:
-
das einfacher aufgebaut ist als das AP-DRG-System;
-
das in flexiblerer Weise aggregierbar
ist als das AP-DRG-System;
-
das die Multimorbidität
differenzierter berücksichtigt als das HCFA-DRG-System.
-
das eine transparentere
- dafür aber weniger ausgefeilte -
Zuordnung der Multimorbiditätsstufen zu den
Basis-DRGs vornimmt als das APR-DRG-System;
-
das eher Vergleiche mit den HCFA-DRGs und mit den
APR-DRGs erlaubt als das AP-DRG-System.
|
|
Grundsätzliche Probleme
|
Dass auch dieses neue System zu keiner besseren kostenmässigen
Homogenität geführt hat, hängt mit
grundsätzlichen Problemen bei der Anwendung
von Patientenklassifikationssystemen zusammen.
Dazu gehören insbesondere:
-
die unpräzise Falldefinition
(infolge einer mangelnden
zeitlichen Strukturierung der Behandlungseinheiten);
-
die Missachtung weiterer kostenrelevanter
Patientenmerkmale, welche über die ärztlichen
Diagnosen hinausgehen (z.B.
Fähigkeitseinschränkungen
oder ausgewählte soziale Kriterien);
-
die - insbesondere bei gewissen medizinischen Fällen
vorhandene - Möglichkeit zur Manipulation der Gruppenzuteilung
durch geschickte Wahl der
Hauptdiagnose
.
-
die fehlende Berücksichtigung von Mehrfachbehandlungen.
Die Punkte 1. und 2. werden wohl am besten als separate
Dimensionen
einer Patientenklassifikation implementiert.
Die Punkt 3. und 4. wurden in Systemen wie
Disease Staging (D.S.) und Patient Management Categories (PMC)
durch die Möglichkeit, einem Patienten mehrere Gruppen,
aber nur ein - aggregiertes - Kostengewicht zuzuordnen,
gelöst.
|
