Wie gut ist «unser» DRG-System?

(1) Wie gut fährt unser Spital insgesamt mit der DRG-basierten Vergütung?
(2) Werden die Leistungen unseres Spitals insgesamt korrekt abgebildet?
(3) Bei welchen Patienten ist die Kostendeckung gut? Bei welchen nicht?

Das sind drei Grundfragen, die sich bei der Vergütung von DRG-basierten Fallpauschalen aus der Sicht eines Spitals stellen.

Am leichtesten zu beantworten ist die erste Frage: Wenn es für die Patientenbehandlungen in der Jahresrechnung einen Überschuss gibt, kann man zunächst einmal zufrieden sein. Denn man gehört zu den glücklichen Spitälern, deren Kosten gedeckt sind.

Aber bevor man sich nun gleich zurücklehnt, ist zumindest noch kurz ein Blick auf die Höhe des ausgehandelten1 Basispreises2 zu werfen. Wenn dieser deutlich über dem Durchschnitt der Kosten pro DRG-Punkt aller Spitäler liegt, kommt man auf die Länge um die unangehme Frage nicht herum: Kann der höhere Basispreis gerechtfertigt werden?

Ein erster Gedanke kann sein, dass das eigene Spital eine spezielle Patientenschaft behandelt, die mit dem DRG-System schlecht abgebildet ist. Man fragt sich, wie gut es eigentlich die Streuung der spitaleigenen Fallkosten erklären kann.

Als Mass für die Erklärungskraft von Patientenklassifikationssystemen wird üblicherweise die Varianzreduktion verwendet.3

Bei der Gruppierung der Fallkosten der 50 «Netzwerkspitäler»4 nach SwissDRG 2.0 betrug die Varianzreduktion bezüglich der Fallkosten 63 %. Wenn nur die Normallieger gruppiert wurden, stieg sie sogar auf 78 %.5

Für GDRG 2013 in Deutschland lagen die Werte noch höher, nämlich bei 76 % für alle Behandlungsfälle bzw. bei 85 % für die Normallieger.

Wenn man nun die Varianzreduktion «sicherheitshalber» auch anhand der spitaleigenen Daten berechnet und wenn genügend viele Behandlungsfälle vorliegen, kann einen das Resultat eventuell zum Staunen bringen. Denn es ist gut möglich, dass die gefundene Erklärungskraft höher ist als die publizierte Varianzreduktion.

Gründe dafür sind allerdings schnell gefunden: Die Daten beruhen auf einer spitalbezogenen und damit einheitlicheren Kostenrechnung. Womöglich sind auch die Behandlungspfade innerhalb der einzelnen DRGs standardisierter, weil sie sich nur auf ein einzelnes Spital oder gar eine einzelne Abteilung beziehen.

Es ist noch eine weitere, weniger offensichtliche Überlegung anzustellen: Für die Varianzreduktion werden Gruppenmittelwerte berechnet. Im Falle von DRG-Systemen sind das die durchschnittlichen Fallkosten pro DRG. Nun unterscheiden sich aber die spitaleigenen durchschnittlichen Fallkosten von den durchschnittlichen Fallkosten aller Spitäler je nach DRG mehr oder weniger stark. Bei der Berechnung der spitalinternen Varianzreduktion werden diese Unterschiede völlig ausser Acht gelassen; die durchschnittlichen Fallkosten aller Spitäler werden dazu gar nicht benötigt. Aus ihnen werden jedoch die publizierten Kostengewichte berechnet.

Eine hohe spitalinterne Varianzreduktion bedeutet somit noch keinesfalls, dass auch die publizierten Kostengewichte der benutzten Gruppierung den eigenen Fallkosten gut entsprechen. Und: Auch bei einer relativ hohen Varianzreduktion kann es einzelne Gruppen geben, die trotzdem noch sehr inhomogen sind. Um diesen Fragen nachzugehen, ist eine DRG-bezogene Analyse der Fallkosten nötig.

Für eine DRG-bezogene Fallkostenanalyse kann man z. B. die tatsächlichen Kosten den erwarteten Kosten pro DRG gegenüber stellen. Die erwarteten Kosten sind jene Kosten, die aufgrund der DRG-Eingruppierung erwartet werden. Man erhält sie, indem man das publizierte DRG-Kostengewicht mit dem angestrebten Basispreis6 multipliziert.

Bei diesem Vergleich werden manche DRGs mit grösseren Abweichungen auffallen. Zu solchen Abweichungen kann es aus unterschiedlichen Gründen kommen:

1. Es handelt sich nur um einzelne Fälle. Die Durchschnittskosten weichen eher zufällig so stark ab.
2. Es gibt einzelne Hochkostenfälle, welche die Durchschnittskosten in der betreffenden DRG stark ansteigen lassen.
3. Die spitaleigenen Behandlungsfälle in dieser DRG sind generell teuer. Das kann auf eine inhomogene DRG hinweisen. (Und das eigene Spital hat mit den teuren Fällen Vorlieb zu nehmen.) Es könnte aber auch auf ineffiziente Behandlungen zurückzuführen sein.7
4. Die Streuung8 der Fallkosten ist sehr gross. Die DRG ist inhomogen. Der Durchschnittswert ist deshalb eher labil.

Zu b) Wenn Hochkostenfälle die spitalspezifischen Kosten pro DRG-Punkt untragbar hoch treiben, muss ein Modell zur Vergütung von Kostenausreissern entwickelt werden.9 Umschauen kann man sich dabei z. B. in den USA, wo im MSDRG-System ein genereller Kostengrenzwert definiert ist.10

Zu c) und d) Bei sehr inhomogenen DRGs muss nach einem Kriterium gesucht werden, mit dem die DRG gesplittet werden kann. Oder es werden Kostenbestandteile ausgeschieden, die nur von Fall zu Fall auftreten, und über Zusatzentgelte vergütet.

[ Tafel 1 ] Der untenstehende Auszug aus einer SwissDRG-2.0-Liste zeigt hierarchisch beschriftete DRGs mit Kennzahlen und eingefärbten Abweichungen zu den Vorjahreswerten.

Anstelle der Kostengewichte des aktuellen Jahres und deren Abweichungen zu den Vorjahreswerten könnten die spitaleigenen Ist-Kosten pro DRG und deren Abweichungen von den erwarteten Kosten gemäss SwissDRG (Kostengewicht × Basispreis oder Bezugsgrösse) eingetragen werden.

Anstelle der Grenzwerte könnten die spitaleigenen Aufenthaltsdauern und deren Abweichungen zu den erwarteten Aufenthaltsdauern gemäss SwissDRG eingetragen werden.

Usw.

[ Tafel 2 ] Der Vergleich der spitaleigenen Ist-Kosten pro DRG mit den erwarteten Kosten gemäss SwissDRG könnte auch mit Hilfe einer Speichengrafik11 dargestellt werden.

In der untenstehenden Beispielgrafik entspricht jede «Speiche» einer HRG (= englische DRG). Die mit Grossbuchstaben beschrifteten Sektoren kennzeichnen Hauptkategorien.

Anstelle der in der Grafik eingetragenen Differenzen der HRG-Fallpauschalen für elektive und nicht-elektive Behandlungsfälle könnten Differenzlinien zwischen den spitaleigenen Ist-Kosten pro DRG und den erwarteten Kosten gemäss SwissDRG (Kostengewicht × Bezugsgrösse) eingetragen werden. Rote Linien würden dann höhere Kosten, blaue Linien tiefere Kosten als gemäss SwissDRG erwartet anzeigen.

Wenn das SwissDRG-Kostengewicht nicht mit der SwissDRG-Bezugsgrösse, sondern mit dem ausgehandelten Basispreis multipliziert wird, erhält man eine Grafik, die auf einen Blick zeigt, in welchen Bereichen die aktuelle Vergütung die Kosten deckt und wo dies nicht der Fall ist.

In der vorangegangenen Speichengrafik wurde jede DRG gleich dargestellt. Die unterschiedliche Anzahl von Behandlungsfällen war nicht berücksichtigt.

Eine Grafik, welche nebst Kennzahlen-Unterschieden auch die Anzahl Fälle einbezieht, ist das Belegungsdiagramm.12 Die Zeichnungsfläche wird dabei proportional zum Fallanteil jeder DRG aufgeteilt.

Die folgenden Beispielgrafiken stammen aus einer Studie, in welcher untersucht wurde, wie gut im APDRG-System die DRG-Kennzahlen mit den effektiven Werten bei Behandlungen in Kinderspitälern übereinstimmen.13 Sie könnten leicht für unsere Analyse angepasst werden: Als farbgebende Kennzahl müssten nur die hier verwendeten Kennzahlen zu den Aufenthaltsdauern durch Kennzahlen zu den Fallkosten ersetzt werden.

[ Tafel 3 ] Das erste Belegungsdiagramm bildet die Anzahl Fälle sowie das Verhältnis zwischen effektiver durchschnittlicher Aufenthaltsdauer und erwarteter Aufenthaltsdauer pro DRG ab. Die Anzahl der Fälle ist proportional zur Grösse der Felder, die Einfärbung zeigt – in Rot – durchschnittlich längere oder – in Blau – durchschnittlich kürzere Aufenthaltsdauern an.

Für unsere Analyse könnte als farbgebende Kennzahl das Verhältnis zwischen den spital­eigenen Ist-Kosten und den erwarteten Kosten gemäss SwissDRG verwendet werden.

[ Tafel 4 ] Das zweite Belegungsdiagramm ist gleich wie das erste aufgebaut. Anstelle der durchschnittlichen Aufenthaltsdauern aller Fälle der Kinderspitäler wurden hier jedoch nur die durchschnittlichen Aufenthaltsdauern der Normallieger verwendet. Denn auch die als Massstab verwendeten erwarteten Aufenthaltsdauern basieren nur auf Normalliegerdaten.

Man sieht, dass Rot und Blau nun ausgewogener sind. Dass es aber immer noch Unterschiede gibt, obwohl hier zwei Erwartungswerte miteinander verglichen wurden. Dies weist auf systematische Inhomogenitäten hin: Es gibt DRGs, deren Aufenthaltsdauern bei der Behandlung in Kinderspitälern systematisch und unabhängig von Ausreissern (Langliegern und Kurzliegern) vom erwarteten Wert abweichen.

Auch in unserer Kostenanalyse könnten nur die Ist-Kosten von Normalliegern verwendet werden.

[ Tafel 5 ] Das dritte Belegungsdiagramm entspricht inhaltlich genau der zweiten Grafik; verändert wurde hier nun aber die Anordnung der Felder. Als Hauptanordnungskriterium wurde nicht mehr die Hauptkategorie (MDC) verwendet, sondern der Altersspit: Im unteren Teil sind alle DRGs eingetragen, die mit einem expliziten Altersplit «< 18 Jahre» definiert sind. Im oberen Teil sind die DRGs ohne Alterssplit eingetragen.

Letztere sind viel auffälliger gefärbt. Dort sind die systematischen Unterschiede also deutlich grösser.