Krankenhaus-Betriebsvergleiche:
Einführung ins Thema

Mit diesem Werkstattbuch stelle ich eine Methodik für Betriebs­vergleiche und einige dazu gehörende Vorschläge von Grafiken zur Diskussion. Sie basieren auf medizin-ökonomischen Daten von Spitälern, im konkreten Fall auf der Zusammenführung von Daten aus der Kosten­rechnung und von Patientendaten, die nach DRGs (Diagnosis Related Groups) gruppiert sind.

Im Zusammenhang mit der Einführung der neuen Kranken­haus­statistik (1997) und der nun obligatorischen medizi­nischen Statistik (1998) stehen in der Schweiz sehr viel mehr Daten als bisher zur Verfügung. In Deutschland sind seit kurzem ebenfalls DRG-basierte Krankenhausdaten vorhanden; Kostendaten gibt es von einer grösseren Zahl von Häusern, die an den Modellkalkulationen teilnahmen. In Österreich steht das LDF-System (Leistungsbezogene Diagnosen-Fallgruppen) schon seit 1997 im Einsatz; Kostendaten stehen allerdings von nur relativ wenigen Betrieben zur Verfügung, die sie für die – spärlich durchgeführten – Kosten­kalkulationen erhoben hatten. Auch in vielen nicht deutschsprachigen Ländern Europas sind DRG-Systeme oder verwandte Patienten­klassifi­kations­systeme im Einsatz, so u. a. in Frankreich. Das dort verwendete System wurde GHM (Groupes homogènes de malades) genannt. Es soll nun auch zur Vergütung von Fall­pauschalen eingesetzt werden. Oder in Grossbritannien: Dort wurde in den 90-er Jahren das HRG-System (Health­care Resource Groups) entwickelt und später für verschiedene Aufgaben eingesetzt. 1

Das in dieser Studie verwendete Datenmaterial stammt aus der Schweiz; als Patienten­klassifi­kations­system wurde das APDRG-System verwendet. Trotz diesem Hintergrund werden die Vorschläge auch in anderen Ländern von Interesse sein, denn sie lassen sich grundsätzlich mit jedem Patienten­klassifi­kations­system umsetzen, das hierarchisch aufgebaut und mit Fallgewichten versehen ist.

Die vorgestellten Grafiken haben zum Ziel, die ökonomische Beurteilung von Spitälern zu unterstützen. Die mit einem medizin-ökonomischen Patienten­klassifi­kations­system gemessene «Produktion» des Spitals wird dabei in Relation zu den Daten aus der Kosten­rechnung gesetzt. Nun kann nicht erwartet werden, dass es eine einzelne Kennzahl gibt, die genügt, um ein Spital adäquat beurteilen zu können. Natürlich gibt es Kennzahlen, die wichtiger sind als andere. In der Vergangenheit wurden insbesondere die Kosten pro Pflegetag, später die Kosten pro Fall zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit herangezogen. Durch die Einführung eines DRG-Systems (oder eines anderen Patienten­klassifi­kations­systems) kommt nun eine neue Zahl ins Spiel, nämlich: die Kosten pro gewichteten Fall (die Kosten pro DRG-Punkt). Aber auch diese Zahl allein genügt nicht; es ist nötig, weitere Indikatoren zu haben, die Auskunft geben z. B. über die Qualität der Codierung von Diagnosen und Prozeduren, über die Zusammensetzung der Kosten, über die effektiven und die erwarteten Aufenthaltsdauern, über die Zusammensetzung des Patienten­spekt­rums nach Behand­lungs­arten und -sektoren (ambu­lant, teil­statio­när, stationär; akut, psychiatrisch, rehabiliatitiv, geriatrisch), etc. Erst wenn nebst dem vorgefundenen Wert für die Kosten pro DRG-Punkt auch die weiteren relevanten Kennzahlen konsistent sind, kann das Spital selbst beurteilt werden. Ist dies nicht der Fall, dann geht es als Erstes darum, nachzuforschen, wo es Probleme mit den Daten gibt oder auf welche Probleme die Daten im Betrieb hinweisen. In der Sprache der in dieser Studie gezeigten Grafiken heisst das: Es kommt nicht nur darauf an, ob der Wert der Kosten pro DRG-Punkt rot (= schlecht) oder grün (= gut) ist, sondern es muss auch beurteilt werden, ob die Ausdehnungen der Flächen und die Färbungen der anderen Kennzahlen akzeptabel sind.

Die vorgestellten Grafiken sind zu Beginn möglicherweise etwas gewöhnungsbedürftig. Sie stellen nämlich nicht möglichst wenige Werte möglichst plakativ dar, so etwa, wie man dies von Geschäftsgrafiken her kennt. Nein, im Gegenteil: Hier wurde versucht, möglichst viel Information auf einer einzigen Seite zusammenzuziehen. Zwar ist diese Vorgehensweise im betriebswirtschaftlichen Bereich eher un­be­kannt; den meisten Lesern wird sie aber trotzdem vertraut sein: sie nutzen z. B. Landkarten. In Landkarten werden sehr vielfältige Informationen eingezeichnet. Bei sorgfältiger Gestaltung fühlt man sich damit nicht überfordert. Man erkennt z. B. gleich, ob ein Gebirge dargestellt ist oder flaches Land, ob es sich um eine dicht besiedelte Landschaft handelt oder um eine nur wenig berührte Gegend. Man erkennt also auf den ersten Blick einzelne Eigenschaften der Oberflächenstruktur. Wenn man sich anhand der Landkarte orientieren will, dann gelingt dies umso besser, je besser die abgebildeten Merkmale der Fortbewegungsart entsprechen. Als Autofahrer brauche ich keine Information über jeden einzelnen Fussweg, ich bin aber froh, wenn die wichtigsten Verbindungsstrassen deutlich eingezeichnet und beschriftet sind und wenn grosse Gebiete auf einer einzigen Karte überblickt werden können; als Wanderer hingegen schätze ich die Angabe von Einzelheiten, und so können mir sogar solche Details wie eingezeichnete Wegkreuze eine gute Orientierungshilfe sein.

Damit Grafiken mit hoher Informationsdichte lesbar bleiben, müssen sie so gestaltet werden, dass man auf einen ersten Blick einzelne generelle Sachverhalte beurteilen kann. Bei Bedarf kann die Grafik anschliessend im Detail studiert werden. Die vielen eingeflossenen Informationen sollen dann eine Hilfe sein, um sich ein genaueres Bild verschaffen zu können.

Nebst einem optimalen Verhältnis von Gesamt- und Detailinformationen ist es auch wichtig, Vergleiche anstellen zu können. So gilt es also, nebst den Informationen, die den zu beurteilenden Sachverhalt direkt betreffen, geeignete Informationen, die damit verglichen werden können, «in Augenreichweite» bereit zu halten.