Einfluss von Fähigkeitseinschränkungen
auf die erwartete HRG-Verweildauer

In einer englischen Pilotstudie1 mit Notfallpatienten ausgewählter Diagnosen wurde festgestellt, dass ein hoher motorischer Eintritts-ADL-Index die Spitalaufenthalte um durch­schnitt­lich ca. 4 Tage gegenüber der erwarteten An­zahl Tage je HRG (= englische DRG) erhöht. Der ADL-Index wurde aus den vier ADL-Variablen «Fortbewegung», «Essen», «Toilettenbenutzung» und «Körperpflege» gebildet, die den InterRAI-MDS2 entnommenen wurden. Bezüglich eines kognitiven Indexes – bestehend aus den Variablen «Essen», «Erinnerungsfähigkeit», «kognitive Fähigkeiten», «sich verständlich machen» – wurden keine signifikanten Veränderungen der erwarteten Aufenthaltsdauer je HRG gefunden.

In Grossbritannien wird bereits seit vielen Jahren ein selbst entwickeltes DRG-System namens «Healthcare Resource Groups» (HRG) eingesetzt. (Es ist stärker Prozeduren-basiert als die etablierten DRG-Systeme.3)

Um den Einfluss von Pflegeproblemen auf den Spitalaufenthalt zu bestimmen, wurden ausgewählte ADLs4 verwendet. Jede ADL wurde in dieser Studie auf einer Skala mit Werten zwischen 0 und 6 eingestuft. Die Einstufungen der Messungen zu: «Fortbewegung», «Essen», «Toilettenbenutzung» und «Körperpflege» wurden in einer ordinalen Skala namens «ADL-Selbstpflege-Hierarchie»5 zu­sammen­gefasst. Sie umfasst ebenfalls die Stufen 0 bis 6. Diese sind zu­sammen­gefasst zu 0 = «niedrig», 1 – 3 = «mittel», 4 – 6 = «hoch».

Die Stichprobe umfasst 1942 Fälle: alle Notfallpatienten von drei Allgemeinspitälern mit einer von sechs ausgewählten Eintrittsdiagnosegruppen (Schlaganfall, Oberschenkelhalsfraktur, Herzinfarkt, akute Atemwegsinfektion, chronischer Verschluss der Atemwege, Sturz). Zu 1685 Behand­lungs­fällen waren HRG-Angaben vorhanden.

Die Aus­wer­tungen zeigen, dass die Aufenthaltsdauer bei grossen motorischen Einschränkungen (ADL-Index = 4 – 6) um durch­schnitt­lich 5.3 Tage erhöht ist (1104 Patienten).6 [Tafel 1, linke Hälfte]

Wenn nur die Patienten betrachtet werden, die nach Hause entlassen wurden, liegt die durch­schnitt­liche Aufenthaltsdauer noch 4.3 Tage höher als gemäss der HRG-Kategorisierung erwartet worden wäre (658 Patienten von insgesamt 1151 nach Hause entlassenen Patienten).7

Die stetige Zunahme der Aufenthaltsdauern ist nicht mehr ersichtlich, wenn anstelle des zu­sammen­gefassten ADL-Indexes eine Aus­wer­tung je ADL-Indexwert (0 – 6) gemacht wird.8

Wenn alle jene Lang­lieger ausgeschlossen werden, die länger behandelt wurden als gemäss oberem HRG-Grenzwert maximal erwartet wird, dann wird die Spannweite der zusätzlichen Pflegetage etwas kleiner und die Konfidenz­intervalle werden ein wenig präziser.9 [Tafel 2, linke Hälfte]

Es fällt auf, dass alle Patienten länger behandelt wurden als gemäss den HRG-Aufenthaltsdauern im Mittel erwartet wurde. (Alle Differenzen liegen über Null.) Das bedeutet, dass die analysierte Stichprobe jene Stichprobe nicht gut repräsentiert, welche zur Bestimmung der HRG-Kennzahlen verwendet wurde, und dass nach einem Kriterium gesucht werden könnte, welches den Unterschied beschreibt.

Einzelauswertungen von den sechs Gruppen von Eintrittsdiagnosen zeigen unter­schied­lich deutliche Resultate. Es ist durchwegs eine Zunahme der durch­schnitt­lichen Aufenthaltsdauern in Abhän­gig­keit der zu­sammen­gefassten ADL-Indices zu erkennen. Infolge der kleinen Teilstichproben sind jedoch die Konfidenz­intervalle gewachsen und überschneiden sich meist erheblich.10

Die Resultate der Analyse nach kognitiven Fähigkeits­einschrän­kungen zeigen zwar auch eine tendenzielle Zunahme der Aufenthaltsdauern, aber nur bis zu einer mittleren Einschränkung. Bei grossen kognitiven Einschränkungen streuen die Aufenthaltsdauern sehr stark.11 Das bedeutet, dass sie von anderen Merkmalen mehr beeinflusst werden als von der kognitiven Einschränkung. [Tafeln 1 und 2, rechte Hälfte]

Die vorliegende Studie zeigt, dass es sich lohnt, den Einfluss von pflegerischen Kriterien auf die Aufenthaltsdauern zu untersuchen. Wenn Kostendaten vorliegen, sollten die gleichen Analysen auch bezüglich der Kosten vorgenommen werden.

Im Hinblick auf die Resultate sollte nicht nur nach monoton steigenden Funktionen gesucht werden, nur weil viele in der Pflege verwendete Skalen ordinal sind. Durch den Einsatz von Methoden wie «Classification and Regression Trees» (CART)12 könnten auch andere Zusammenhänge gefunden werden. Es könnte z. B. überprüft werden, ob eine Gruppierung nach kognitiven Einschränkungen erst nach der Aufteilung gemäss motorischen Einschränkungen zu einer weiteren Verbesserung führt. Überhaupt wäre es interessant, den Einfluss von verschiedenen Arten der Kom­bina­tion von motorischen und kognitiven Fähigkeiten zu untersuchen, u. a. auch in der Form wie es in der TAR-Studie13 gemacht wurde. Dazu müsste – angesichts der Unterschiedlichkeit der Eintrittsdiagnosen – allerdings eine grössere Stichprobe vorliegen.