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1 | Einleitung |
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Managed Care
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Im Zusammenhang mit der Entwicklung von Managed-Care-Modellen
in der Gesundheitsversorgung steigt der Bedarf an
Patientenklassifikationssystemen, welche
Leistungserbringer-übergreifende Kategorien bilden.
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Populationsbezogene Risikostrukturen
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Sie dienen der Bewertung von populationsbezogenen Risikostrukturen.
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Kopfpauschalen
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Im Weiteren können sie zur prospektiven Vergütung von
"risikobereinigten" Kopfpauschalen verwendet werden.
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Risikoausgleich?
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Grundsätzlich wäre es auch denkbar, solche Modelle
zur Verfeinerung des Risikoausgleichs zwischen den Krankenkassen
zu verwenden.1
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1
Der obligatorische Risikoausgleich der Krankenkassen in der Schweiz
beruht momentan auf einer Durchschnittskosten-Berechnung für
alle Versicherten, welche dazu in 5-Jahres-Altersklassen und nach
Geschlecht in insgesamt 30 Gruppen eingeteilt werden.)
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2 | Überblick |
Diagnose-Codes
+ Alter
+ Geschlecht
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Die im Folgenden vorgestellten Systeme kategorisieren
die Versicherten aufgrund der während einer
bestimmten Periode gesammelten ICD-Diagnosecodes
und den Angaben zu Alter und Geschlecht
der Versicherten. Dies sind die in den USA auch bei
ambulanten Behandlungen standardmässig erhobenen Daten.
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Periode
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Als Auswertungsperiode wird vielfach ein Jahr oder ein halbes Jahr
verwendet.
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ACG
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Das System der Adjusted Clinical Groups (ACG) der Johns Hopkins
University enthält 93 sich gegenseitig ausschliessende Gruppen.
In einer aggregierten Form mit 17 Gruppen wurde es in Maryland zur
indikationsbezogenen Festlegung von Kopfpauschalen verwendet.
- Die Varianzreduktion bezüglich der Fakturabeträge des
Folgejahres beträgt 8% bis 20%.
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In Maryland wurden auf der Basis des ACG-Systems 17
indikationsbezogene Kopfpauschalen
zur Abgeltung aller nicht-psychiatrischen Dienste
von Medicaid-Versicherten festgelegt.
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GRAM
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Das Global Risk-Assessment Model (GRAM) der Kaiser Permanente ist ein
Regressionsmodell mit 98 Koeffizienten.
- Die Varianzreduktion beträgt ca. 17%.
Die "Prediction Ratio", d.h. die Varianzreduktion bezüglich
der Kosten des Folgejahres, wird mit 8.5% angegeben.
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CRG
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Im System der Clinical Risk Groups (CRG) sind 1'083
Gruppen definiert. Es kann für unterschiedliche Anwendungen in
unterschiedlicher Weise aggregiert werden. Für Vergütungszwecke
wird eine Aggregation zu 34 Gruppen vorgeschlagen.
- Die "Prediction Ratio" wird mit 9% bis 10% angegeben.
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3 | ACG - Adjusted Clinical Groups |
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93 Patientengruppen
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Eines der frühen periodenbezogenen Patientenklassifikationssysteme
war das ACG-System.
In der ersten Version enthielt es 51 Patientengruppen
[Weiner, 1991], zur Zeit sind es 93.
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Ursprünglich stand die Abkürzung ACG für:
"Ambulatory Care Groups" .
Heute wird sie übersetzt mit "Adjusted Clinical Groups".
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Konstruktionsansatz
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Zur ACG-Zuteilung werden
alle während eines Jahres gestellten Diagnosen
gesammelt und in einer Art Diagnose-Profil-Gruppe zusammengefasst. Dazu
wurden die über 13'000 amerikanischen Diagnosecodes aus
ICD-9-CM,
zu 32 Krankheitsgruppen zusammengefasst. Diese erhielten den Namen
ADG: Adjusted Diagnostic Groups.
(In Abb. 3 sind einige ADG-Beispiele sind aufgelistet.)
Innerhalb eines Jahres können
bei einem Patienten verschiedene ADG's auftreten. Alle ADG's
eines Jahres werden, zusammen mit den Informationen über Alter und
Geschlecht, in genau eine ACG pro Patient zusammengefasst. Es gibt 93
ACGs. (Vgl. Beispiele in Abb. 2.)
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Die ACGs werden als Beschreibung des Gesundheitszustandes
eines Patienten verstanden.
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Varianzreduktion
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Die Varianzreduktion kann man z.B. berechnen für die Kosten
oder für Anzahl Konsultationen.
Für die erste ACG-Version werden für die ambulanten
Fakturabeträge
R2-Werte von 34% bis 39% angegeben, für die
Anzahl der ambulanten Konsultationen 32% bis 50%.
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Zur Voraussage des Risikos werden die Patienten
aufgrund der Diagnosen des Vorjahres klassifiziert.
Die Varianzreduktion beträgt nun nur noch 18% bis 20%.
Die Varianzreduktion für die gesamten fakturierten Beträge
beträgt noch etwa 15%.
[Weiner, 1991]
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Neuere Werte liegen eher tiefer und korrespondieren
mit dem weiter unten vorgestellten CRG-System.
(Vgl. u.a. auch Abb. 4).
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Abb. 1:
Bildung von ACGs
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Abb. 2:
ACG-Beispiele
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ACG 0200
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Nur eine oder mehrere leichtere akute Krankheiten, Alter 2-5 Jahre.
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ACG 1732
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Schwangerschaft (ohne Geburt) mit 2-3 verschiedenen ADG's,
wovon mindestens eine mit einer ernsthaften oder schweren
Erkrankung.
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ACG 2300
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Kombination nur von leichteren akuten und chronisch stabilen
Erkrankungen, alle Altersgruppen.
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ACG 4330
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4-5 verschiedene, anderweitig nicht kategorisierte ADG's,
wovon zwei oder mehr mit mindestens einer ernsthaften Erkrankung.
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ACG 5321
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Neugeborenes mit 1-5 ADG's, wovon mindestens eine mit einer
ernsthaften oder schweren Erkrankung, und mit geringem
Geburtsgewicht (unter 2500 Gramm).
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Quelle: CSC, 1998: 5
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Abb. 3:
ADG-Beispiele (Basis der ACG-Zuordnung)
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Beispiele von Adjusted Diagnostic Groups:
- Zeitlich begrenzte, leichtere Erkrankung.
- Progressive Erkankung, die wahrscheinlich
wiederholt auftritt.
- Chronische, medizinisch stabile Erkrankung.
- Sich wiederholende oder persistente,
unstabile psychische Erkrankung.
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Quelle: CSC, 1998: 5
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ACG-Anwendungen
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Die ACG-Klassifikation entstand als System zur Klassifikation ambulanter
Behandlungen. Es wurde in einigen Ländern Europas, insbesondere in
Schweden und in Spanien getestet.
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Exkurs:
RACs
(Risk Adjusted Categories)
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In Maryland wurden auf der Basis des ACG-Systems 17
indikationsbezogene Kopfpauschalen
zur Abgeltung aller nicht-psychiatrischen Dienste
von Medicaid-Versicherten festgelegt.
[Weiner et al., 1998]
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Dazu wurden die ursprünglich 52 ACGs der Version 3.00 mit
klinisch relevanter Bedeutung zu
kostenhomogenen Vergütungskategorien zusammengefasst. Dies wurde
separat einerseits für Familien mit unterstützungspflichten
Kinder ("AFDC" = "aid to families with dependent children")
und andere Nicht-Behinderte Versicherte und andererseits
für Versicherte mit "Ergänzungsleistungen" ("SSI" = "supplemental
security income") und mit Behinderungen gemacht. Insgesamt wurden 17
sogenannte RACs (Risk-Adjusted Categories) definiert.
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Die Pauschalen, die an Managed Care Organisationen ausbezahlt werden,
schwanken zwischen US $45 und $1'000 pro Monat und Patient. Für
Behandlungen von Schwangeren und für Geburten wird separat und
retrospektiv eine Kopfpauschale von $4'000 vergütet. Auch
psychiatrische Behandlungen werden separat - auf Einzelleistungsbasis -
abgerechnet. Für AIDS-Patienten werden gesondert $2'000 pro Monat
bezahlt. (HIV infizierte Patienten werden normal nach ACG klassiert;
zusätzlich werden gewisse in einer Positivliste aufgeführte
Medikamente und Behandlungen gesondert vergütet.) Im Weiteren
werden auch Behandlungen für Patienten, die eine von 32 speziell
definierten, seltenen und sehr aufwendigen Krankheiten haben auf
Einzelleistungsbasis abgerechnet. Für teure Spitalaufenthalte werden
zusätzlich zur Kopfpauschale 90% jener Kosten bezahlt, die über
einem Jahresbetrag von $61'000 liegen ("stop-loss threshold"). Für
die AFDC-Population werden ca. 65%, für die SSI-Population ca. 86%
der Kosten über Kopfpauschalen gedeckt, der Rest über die oben
genannten Ausnahmen.
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Die Werte für die Varianzreduktion bei der Vorhersage der Kosten
des Folgejahres aufgrund der RACs und der ACGs sind identisch
(vgl. Abb. 4). Die Werte sind zwar besser als bei der
Gruppierung nach Alter und Geschlecht, aber sie liegen bei nur etwa 10%
und sind somit sehr klein.
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Abb. 4:
R2-Werte zur Vorhersage der Kosten des Folgejahres
der Medicaid-Versicherten in Maryland (1993-1994)
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| Art der Gruppenbildung |
Anzahl Gruppen |
AFDC-Population |
SSI-Population |
| Alter und Geschlecht |
? | 2.5% | 0.5% |
| ACGs |
52 | 8.2% | 12.3% |
| RACs |
17 | 8.1% | 12.2% |
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Quelle: Weiner et al., 1998: 39
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4 | GRAM - Global Risk-Assessment Model |
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An der PCS/E-Konferenz von 1998 in Manchester gab M.C. Hornbrook
(Kaiser Permanente, Oregon) Einblick in
das "Global Risk-Assessment Model" (GRAM).
[Hornbrook, 1998]
[Meenan et al., 1999]
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Populationsbezogen
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Es wurde versucht, ein System zu entwickeln, mit dem sich die
erwarteten Behandlungskosten einer definierten Patientienpopulation für
Prävention, Diagnostik und Therapie möglichst gut schätzen
lassen.
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Potenzielle Variablen
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Als Risikofaktoren werden 5 Klassen von sogenannten "Konsumenten-Attributen"
genannt, welche die Behandlungskosten beeinflussen:
-
demografische Angaben
-
Diagnosen
-
Fähigkeitseinschränkungen
-
Konsumhaltung (bezüglich Leistungen des Gesundheitswesens)
-
Risikoverhalten
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Für das Modell wurden nur die demografischen Angaben und
die Diagnosen verwendet, da zu den übrigen Faktoren keine
brauchbaren Daten vorhanden waren.
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Datenerhebung
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Die Ergebnisse basieren auf einer zweijährigen
Datenerhebung von 98'985 Versicherten.
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"Clinical-Behavioral Diagnosis System"
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Zur Charakterisierung der Diagnosen
wurde ein "Clinical-Behavioral Diagnosis System" geschaffen
mit folgenden Dimensionen:
-
3 Schweregradkategorien
-
18 Kategorien zur Beschreibung des zu erwartenden
Behandlungs-"Verhaltens", d.h. von Behandlungsart
und Kostenintensität
(CBC's)
-
117 klinische Kategorien (CBS's)
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Mehrfache Klassierung
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Ähnliche Diagnosen wurden zu Krankheitsgruppen zusammengefasst.
Ein Patient kann gleichzeitig bezüglich mehreren Krankheiten
klassiert werden. Die Kategorien haben demnach gewisse
Ähnlichkeiten mit den ADG's aus dem ACG-Modell (vgl. oben).
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Regressionsmodell
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Zur Berechnung der geschätzten Kosten wendet GRAM
ein lineares Regressionsmodell mit 98 Koeffizienten an.
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Varianzreduktion
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Die Varianzreduktion bezüglich der Kosten des Erhebungsjahres
beträgt 16.8%.
Wenn zusätzlich auch demografische Variablen verwendet werden
erhöht sich die Varianzreduktion leicht (auf 17.7%).
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Die "Prediction Ratio", d.h. die Varianzreduktion bezüglich
der Kosten des Folgejahres, wird mit 8.5% angegeben.
Für Leute über 65 sinkt sie auf 4%.
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5 | CRG - Clinical Risk Groups |
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Präsentation 1999
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An der PCS/E-Konferenz von 1999 stellte R. Averill das CRG-System
der 3M vor.
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Wie die bereits oben vorgestellten Systeme will auch dieses System
klinisch bedeutungsvolle Gruppen bilden, mit denen die
Kosten im Folgejahr geschätzt werden können.
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1'083 CRG's
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Das Besondere an diesem System ist die Aggregierbarkeit auf 3 Ebenen.
Diese entsprechen drei Sichtweisen.
Die insgesamt 1'083 CRG's werden wie folgt zusammengefasst:
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Aggregationsebenen
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-
nach Schweregraden in 370 Gruppen
-
für das Management in 131 Gruppen
-
zur Vergütung in 34 Gruppen
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CRG-Zuteilung
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Die Zuteilung einer CRG zu einem Patienten während einer
Behandlungsperiode (z.B. während eines Jahres) geschieht
in folgenden fünf Schritten:
-
Erfassung des Krankheitsprofils (Diagnosen).
-
Bestimmung der Hauptkrankheit jedes Organsystems.
-
Bestimmung des Schweregrades jeder Krankheit.
-
Bestimmung der Basis-CRG
und des Gesamtschweregrades.
-
Aggregation für Management oder Vergütung.
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9 Zustände
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Die Basis-CRG werden 9 Zuständen zugeordnet:
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Abb. 5:
CRG-Zustände
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| Status |
Anzahl Basis-CRG's |
Anzahl Schweregrade |
Anzahl CRG's |
| 1. |
Gesund
| 1 | 1 | 1 |
| 2. |
Akute Erkrankung, keine chronischen Krankheiten
| 6 | 1 | 6 |
| 3. |
Eine leichtere chronische Krankheit
| 40 | 2 | 80 |
| 4. |
Mehrere leichtere chronische Krankheiten
| 1 | 4 | 4 |
| 5. |
Einzelne dominante und mittelschwere chonische Krankheit
| 109 | 2, 4 | 405 |
| 6. |
Mehrere signifikante Krankheiten
| 61 | 2, 4, 6 | 324 |
| 7. |
3 dominante chronische Krankheiten
| 21 | 6 | 126 |
| 8. |
Dominante / metastatische Neubildungen
| 23 | 4 | 92 |
| 9. |
Katastrophale Krankheiten
| 11 | 4 | 44 |
| - |
Nicht gruppierbar (Codierungsfehler)
| 1 | 1 | 1 |
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Insgesamt
| 274 | (6) | 1'083 |
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Varianzreduktion
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Die Varianzreduktion R2 bezüglich der Kosten
des Folgejahres (die "prediction ratio") beträgt
gemäss den Angaben der 3M 8.8% bis 10.2%, ist also sehr klein.
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6 | Referenzen |
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[CSC, 1998]
|
CSC: Computer Sciences Corporation:
The Johns Hopkins ACG Case-Mix System(TM).
Help in Taking the Risk Out of Physician Profiling,
Capitated Payments, and Quality Improvement Analyses.
1998 (CSC): 8 pp.
|
|
[Hornbrook, 1998]
|
Hornbrook MC:
Global Risk-Assessment Model (GRAM).
In: Proceedings of the 14th PCS/E International Working Conference.
Manchester, 1998: 9 + 386-397.
|
|
[Meenan et al., 1999]
|
Meenan RT, OKeeffe Rosetti C, Hornbrook MC, Bachman DJ, Goodman MJ,
Fishman PA, Hurtado AV:
The Sensitivity and Specificity of Forecasting High-Cost Users
of Medical Care.
In: Med Care, 1999(37)8: 815-823.
|
|
[Weiner et al., 1998]
|
Weiner JP, Tucker AM, Collins AM, Fakhraei H, Lieberman R,
Abrams C, Trapnell GR, Folkemer JG:
The Development of a Risk-Adjusted Capitation Payment System:
The Maryland Medicaid Model.
Journal of Ambulatory Care Management 1998(21)4: 29-52.
|
|
[Weiner, 1991]
|
Weiner JP, Starfield BH, Steinwachs DM, Mumford LM:
Development and Application of a Population-Oriented Measure
of Ambulatory Care Case-Mix.
Medical Care 1991(29)5: 452-472.
|
|
