Résumé:
Remboursement des urgences hospitalières

Résumé (français)

Dans les pays, de plus en plus nombreux, qui introduisent des forfaits par cas hospitalier, on doit entre autres se demander si les services hospitaliers de permanence et le traitement des urgences doivent être remboursés séparément ou comme part des forfaits par DRG (Diagnosis Related Groups). Si aucun remboursement séparé n'est prévu, on peut craindre l'apparition des incitations économiques erronées. Afin de pouvoir décider si les services hospitaliers de permanence et le traitement des urgences doivent être remboursés à part, on doit clarifier les thèmes suivants : la catégorisation des prestations, les coûts des urgences, et le montant des remboursements qui en découle.

Sur la base de recherches menées par internet, on décrit différentes solutions adoptées en France, en Grande-Bretagne et en New South Wales (Australie) concernant des systèmes de classification des patients admis aux urgences et des forfaits urgences. Sont en outre présentées les réglementations de la Suisse, de l'Allemagne, des États-Unis, du Canada et de Victoria (Australie). A partir des informations recueillies, on rassemble des propositions de manière de procédér afin de pouvoir juger si des coûts d'urgences élevés justifient un remboursement séparé et de voir comment cela pourrait être modélisé.

En France, les sites d'urgences reçoivent des dotations fixes dénommées «  forfaits annuels urgences  » (FAU) pour garantir les services hospitaliers de permanence. Ils sont calculés en fonction de la grandeur du site. (La base du calcul est le nombre budgétisé de passages aux urgences.) Les hospitalisations urgentes sont remboursées par des forfaits GHS (GHS = Groupes homogènes de séjours = forfaits DRG français). Pour les traitements urgents sans hospitalisation, un tarif par passage aux urgences de € 25 est prévu.

En Grande-Bretagne, il existe des forfaits HRGs différents pour les cas électifs et les cas non électifs (HRGs = Healthcare Resource Groups = DRGs britanniques). Par cette différenciation, à peu près 10 % du volume de remboursement sont redistribués. (Les cas non électifs n'incluent pas seulement les urgences, mais aussi les naissances, les nouveau-nés et les transferts.) En plus, il y a un tarif urgences avec une échelle à trois niveaux pour tous les passages aux urgences (avec ou sans hospitalisation). Pour cela, on a défini environ 10 HRGs. 80 % de ce tarif sont remboursés indépendamment du nombre effectif des urgences sur la base des urgences planifiées afin de couvrir les coûts des services de permanence (règle «  80/20  »). En cas d'hospitalisation urgente, ce tarif est remboursé en sus du forfait HRG non électif. Ce dernier est remboursé à hauteur de 50 % selon le nombre planifié des hospitalisations urgentes et à hauteur de 50 % selon leur nombre effectif («  tarif différentiel  »).

En New South Wales, on a défini sept catégories de sites d'urgences en fonction de leur rôle et de leur personnel. 80 % des coûts d'urgences (avec ou sans hospitalisation) sont remboursés par un budget destiné à garantir les services hospitaliers de permanence. Les passages aux urgences planifiés au budget y sont pondérés avec le système de classification des patients urgents UDG («  Urgency and Disposition Groups  »), qui défini 11 catégories de patients. Il y a trois prix de base, qui sont gradués selon le type d'hôpital. (Les types d'hôpitaux sont les suivants : grands hôpitaux centralisés, hôpitaux pédiatriques, hôpitaux régionaux grands et semi-grands.) Les 20 % restants sont payés par des forfaits urgences pondérés par UDGs. Un forfait ARDRG est payé en plus pour les hospitalisations urgentes.

En Suisse, les hospitalisations aiguës seront remboursées dès 2012 par le système SwissDRG, un système dérivé du système GDRG. Selon une règle légale entrée en vigueur à la fin de 2007, les nouveaux forfaits des hôpitaux ne doivent pas contenir des parts représentants des prestations d'intérêt général. Il s'ensuit que les services hospitaliers de permanence doivent être calculés et remboursés à part, comme prestations indépendantes du nombre des cas.

En Allemagne, il n'y a pas de remboursement à part pour les hospitalisations urgentes. Les hôpitaux doivent participer aux services hospitaliers de permanence par principe. Qui ne participe pas doit compenser par une déduction de € 50 pour chaque cas traité.

Les propositions clés qui se dégagent du toutes les options passées en revue s'enoncent comme suit : (1) Les services hospitaliers de permanence sont à définir et à rembourser par des contrats de performance. Par un système de bonus on pourra inciter les hôpitaux à atteindre certains objectifs concernant les services d'urgences. (2) Afin de d'évaluer les coûts de traitement des urgences, on pourra diviser les DRG par le critère «  avec/sans passage aux urgences  ». Pour cela, on doit préciser ce qu'on entend par « urgence ». La formule suivante propose une définition médicale : «  Une urgence est une entrée de patient dont l'état nécessite un traitement dans un délai maximal de x (par exemple 12) heures  ». Si des différences des coûts apparaissent, on pourra les envisager comme pondérations distinctes selon qu'il s'agit de DRGs « avec passage aux urgences » et ou de DRGs « sans passage aux urgences ».