Zusammenfassung:
Tarifierung Rehabilitation Querschnittlähmung

Im vorliegenden Papier wird ein Abgrenzungsmodell Akut / Reha aus paraplegischer Sicht entworfen. Es ist den schweizerischen Versorgungsstrukturen angepasst. Es erlaubt einen möglichst unkomplizierten Vergütungsmechanismus für stationäre Akut- und Reha-Behandlungen, der aus der Sicht sowohl der Spitäler wie der Versicherer akzeptabel ist. Hauptkriterien zur Beurteilung der Vorschläge sind deren medizinische Relevanz, deren Beitrag zur Kalkulierbarkeit und Homogenität von Patientenkategorien (DRGs und tagesbezogene Reha-Kosten-Kategorien) sowie deren administrative Handhabbarkeit.

In einem separaten Kapitel wird der SwissDRG-Vorschlag von Frau Dr. C. Hergeth diskutiert, eine «QS-Frühreha-DRG» zu definieren, die auch weite Teile von Behandlungen in Reha-Abteilungen umfassen sollte. Dieser Vorschlag ist aus unserer Sicht unpraktikabel und wird deshalb abgelehnt.

Im Modell werden eine Akutphase und eine Reha-Phase definiert. Behandlungen von QS-Patienten in der Akutphase werden nach SwissDRGs abgerechnet, Behandlungen von QS-Patienten in der Reha-Phase nach leistungsorientierten QS-Reha-Tagespauschalen. (Diese sind in einem anderen Projekt noch zu entwickeln.)

Phasenwechsel (akut→reha oder reha→akut) sind sowohl bei akuter wie auch bei chronischer Querschnittlähmung möglich.

Der Wechsel von der Akut- in die Rehaphase erfolgt, wenn Notfallversorgung mit initialer Behandlung oder andere prioritäre akutstationäre Behandlungen abgeschlossen sind.

Falls dieser Wechsel vor dem Erreichen der mittleren Verweildauer stattfindet, wird pro Differenztag ein Verlegungsabschlag von der Fallpauschale abgezogen. Ein solcher Abschlag ist im SwissDRG-System bereits definiert. (Dies ist ein Änderungsvorschlag zur heutigen Regelung, nach welcher Verlegungsabschläge nur bei Verlegungen zwischen Akutspitälern angewandt werden.)

Alternativ zum SwissDRG-Verlegungsabschlag könnten als Verlegungsabschlag auch (a) die nach dem Phasenwechsel verrechenbare Reha-Tagespauschale eingesetzt werden oder (b) ein Betrag, der aus dem SwissDRG-Verlegungsabschlag und der Reha-Tagespauschale errechnet wird.

Da für QS-Patienten bereits in der Akutphase zum Teil zusätzliche, zeitaufwändige QS-spezifische Massnahmen nötig werden und da nach Möglichkeit bereits während der akutstationären Behandlung mit Reha-Behandlungen begonnen wird, sind die durchschnittlichen Mehrkosten zu überprüfen und allenfalls im SwissDRG-System zu berücksichtigen.

Ab dem Wechsel in die Reha-Phase werden nur noch leistungsorientierte Reha-Tages­pauscha­len verrechnet, wo nötig ergänzt durch Zusatzentgelte.

Diese Vergütung umfasst auch kurative Behandlungen während der Reha-Phase. Dazu gehören insbesondere auch QS-spezifische Intensivbehandlungen im Paraplegikerzentrum.

Bei externen ambulanten Behandlungen während einer stationären Reha-Phase wird die Rechnung der externen Kliniken über ein Zusatzentgelt vergütet.

Wird während der Reha-Phase eine akutstationäre Behandlung nötig, erfolgt ein Wechsel in die Akutphase. Entsprechend wird wieder nach SwissDRGs abgerechnet.

In jenen Fällen, wo sowohl eine akutstationäre als auch eine externe ambulante Behandlung ins Auge gefasst werden kann, ist das Modell flexibel: Wird beim Auftreten eines akutsomatischen Problems während der stationären Rehabilitation aus medizinischen Gründen eine externe ambulante Behandlung bevorzugt, ist kein Wechsel in die Akutphase nötig; die Reha-Behandlung kann nahtlos weitergeführt werden. (Dies kann z. B. bei einer Lappenplastik als Dekubitusbehandlung der Fall sein oder bei der Implantation einer Medikamentenpumpe.)

Grundsätzlich kommt dieses Modell ohne den Begriff «Frühreha» aus. Sollte der Begriff Frühreha trotzdem verwendet werden, muss Frühreha primär zeitlich (und nicht inhaltlich) definiert werden: Frühreha ist eine zeitlich früh einsetzende, während der Akutphase durchgeführte Rehabilitation. Frührehabilitation ist somit definitionsgemäss immer «akute Frühreha». (Mit dieser Sichtweise entfällt das Problem, dass ein Patient in der Reha-Phase wieder Frühreha-Patient werden könnte und allein deswegen ein Wechsel zu einer fallpauschalen Vergütung erfolgen würde.)

Da sich Neuro-Frühreha-Patienten nicht gleich wie allfällige QS-Frühreha-Patienten definieren lassen, sind in jedem Fall die heute definierten Frühreha-SwissDRGs klar als Neuro-Frühreha-DRGs zu bezeichnen.