Das deutsche G-DRG-Projekt
und die Pflege

Palmer et al. [AN-DRG/Eval, 1997] Gemäss Planung des Gesetzgebers wird man in Deutschland in zwei Jahren beginnen, die Behand­lungs­fälle der Akutkrankenhäuser nicht mehr wie heute über Abtei­lungs­pflege­sätze, Basispflegesätze, Fall­pauschalen (deutscher Fall­gruppen) und Sonder­entgelte abzugelten, sondern über DRG-Pauschalen, welche auf der Basis des noch anzupassenden australischen ARDRG-Systems vereinbart werden sollen.1

Diese DRG-basierte Vergütung soll gemäss den Plänen im Jahr 2003 budgetneutral eingeführt werden. Zunächst sollen die Preise der Fall­pauschalen krankenhausindividuell festgelegt werden, d.h. aufgrund der historischen Budgets der einzelnen Kranken­häuser. In der anschliessenden 3-jährigen Übergangsphase (sogenannte «Konvergenzphase») sollen die Preise dann landesweit vereinheitlicht werden.

DRG steht für «Diagnosis Related Groups».2 DRG-Systeme sind ärztlich-ökonomische Patienten­klassifi­kations­systeme. Damit können Behand­lungs­fälle von Akutkrankenhäusern in eine beschränkte An­zahl klinisch definierter Gruppen mit möglichst ähnlichen Behand­lungs­kosten eingeteilt werden.

[Tafel 1] Die Ent­wick­lung von DRG-Systemen begann Ende der 70er Jahre in den USA. Eine der Rahmenbedingungen dabei war die Einschränkung, dass nur routinemässig erhobene Daten verwendet werden durften. Der in den USA bereits damals vorhandene Aus­tritts­daten­satz der Kranken­häuser enthielt an klinischen Daten:

• Ärztliche Haupt- und Neben­dia­gnosen.
• Chirurgische und diagnostische Prozeduren.
• Alter und Ge­schlecht des Patienten.

Diese Angaben sind seither – zusammen mit dem etwas später noch hinzugenommenen Geburts­gewicht bei Neu­gebo­renen – die wichtigsten Gruppie­rungs­krite­rien in DRG-Systemen geblieben. (Die in der Grafik im Weiteren noch aufgeführte Austrittsart – gemäss oder entgegen dem ärztlichen Rat, Verlegung in ein anderes Krankenhaus, Tod – und die Verweildauer werden in allen DRG-Systemen höchstens zur Definition von nur wenigen DRGs beigezogen.)

Jeder DRG wird ein Fallkostengewicht («cost weight») zugeordnet [Tafel 2]. Das Fallkostengewicht ist ein relativer Wert für die durch­schnitt­lichen Behand­lungs­kosten der Fälle in der zugehörigen DRG. Der Wert von 1.0 entspricht dabei den durch­schnitt­lichen Kosten aller Fälle.3 Ein Wert von 1.25 in AR-DRG E66B besagt z. B., dass die durch­schnitt­lichen Kosten aller Patienten mit AR-DRG E66B um 25 % höher sind als die durch­schnitt­lichen Fallkosten insgesamt.

Man kann nun die Fallkostengewichte aller in einem Krankenhaus behandelten Fälle aufaddieren und daraus das durch­schnitt­liche Fallkostengewicht für dieses Krankenhaus berechnen. Dies ist der «Casemix-Index». Er ist ein Mass für die durch­schnitt­liche Auf­wändig­keit der behandelten Fälle im betreffenden Krankenhaus. Ein Krankenhaus mit einem Casemix-Index, der deutlich über 1.0 liegt, behandelt überdurchschnittlich aufwändige Patienten.

Bei Preisverhandlungen muss nicht über jede DRG einzeln verhandelt werden, sondern es wird lediglich der Basispreis zum Kosten­gewicht 1.0 vereinbart («base rate», «Basisfallwert»). Die Fall­pauschalen für die einzelnen DRGs errechnen sich dann als Produkt von DRG-Kosten­gewicht und Basispreis. Und der Ertrag des Krankenhauses aufgrund der DRG-Pauschalen kann nun berechnet werden als Produkt von An­zahl Fällen, Casemix-Index und Basispreis. [Tafel 3]

Das erste australische DRG-System erhielt den Namen «Australian National Diagnosis Related Groups» (AN-DRG). Die erste Version wurde 1992 veröffentlicht. Bei dessen Ent­wick­lung lehnte man sich an die ameri­ka­nischen Systeme APR-DRG, RDRG und APDRG an. 1998 wurde das stark überarbeitete und verselbständigte System unter dem Namen «Australian Refined Diagnosis Related Groups» (AR-DRG) publiziert. In der für das Jahr 2000 gültigen Version 4.1 umfasst es 409 Basis-AR-DRGs, die in insgesamt 661 ARDRGs unterteilt wurden. (Diese Gesamtanzahl von ARDRGs konnte so klein gehalten werden, weil nicht alle Basis­fall­gruppen nach Schwere­grad-Kategorien unterteilt worden waren.)

Im ARDRG-System wird jede Neben­dia­gnose nach ihrer Ressourcenintensität gewichtet.4 Dies ergibt den sogenannten «Complication and Comorbidity Level» (CCL), der mittels einer 5-stufigen Skala beschrieben wird. Alle CCLs werden aggregiert zu einem Gesamt­schwere­grad namens «Patient Clinical Complexity Level» (PCCL). Daraus wird schlussendlich eine Schwere­grad-Kategorie bestimmt, sofern die zum Fall ermittelte Basis-AR-DRG nach Schwere­graden unterteilt ist. (Pro Basis-AR-DRG sind maximal 4 solcher «CC-Kategorien» definiert.)

CCL	Bedeutung
CCL = 0	Keine Begleit­erkran­kung oder Komplikation
CCL = 1	Leichte Begleit­erkran­kung oder Komplikation
CCL = 2	Mittlere Begleit­erkran­kung oder Komplikation
CCL = 3	Schwerwiegende Begleit­erkran­kung oder Komplikation
CCL = 4	Sehr schwer­wiegende Begleit­erkran­kung oder Komplikation («catastrophic»)

In Deutschland sollen die Basis-AR-DRGs übernommen werden; ebenso der PCCL-Algorithmus. Es ist ge­plant, die Zusammen­fassung der über 2'000 möglichen Kom­bina­tionen von Basis-AR-DRGs und PCCLs zu maximal 800 Behand­lungs­fall­gruppen («GDRGs»)5 neu zu definieren. Dies sollte aufgrund der Daten der deutschen Kosten­kalkulationen geschehen, die noch anstehen.

In den etablierten DRG-Systemen erscheint die Pflege lediglich als Kostenfaktor bei der Berechnung von Kosten­gewichten. Gewöhnlich wird dabei pro DRG ein Abtei­lungs­pflege­satz mit der durch­schnitt­lichen Verweildauer multipliziert.

Dieses vereinfachende Verfahren muss angesichts der Bedeutung des Kostenfaktors «Pflege» überdacht werden.6 Da der tägliche Pflege­aufwand sehr stark in Abhän­gig­keit vom Behand­lungs­verlauf variiert, ist es nötig, einen Pflegekostensatz zu verwenden, der den täglich unter­schied­lichen Pflege­aufwand berücksichtigt.

Um den Pflege­aufwand zu erfassen, braucht es eine Pflege­aufwand­messung. In Deutschland könnten dazu die PPR-Pflegeminuten verwenden werden, welche den 9 PPR-Pflege­kategorien zugeordnet sind.7 Dies wird zwar bereits deutlich adäquatere Resultate liefern als die Addition einheitlicher Tagessätze, ist aber doch noch mit etwelchen Ungenauigkeiten behaftet. Der Pflege­aufwand kann auch berechnet werden, indem täglich die einzelnen Pflegetätigkeiten erfasst werden. Ihnen können geschätzte Zeitwerte zugeordnet werden. Die Summe all dieser Werte über die gesamte Verweildauer ergibt die direkten Pflegeminuten des Behandlungsfalles. (Tafel 7) Beispiele für Instrumente, welche nach dieser Methode arbeiten, sind LEP8 und PRN9. In der Schweiz haben sie sich in vielen Kranken­häusern – u.a. auch in allen Universitätsspitälern – etabliert. Dies geschah meist auf Antrag der Pflege (!).10

Patienten­klassifi­kations­systeme nach dem Vorbild der DRG-Systeme wurden eigentlich mit dem Ziel gebildet, bezüglich der Ressourcenintensität homogene Behand­lungs­fall­gruppen zu definieren. (Das bedeutet, dass die Streuung der Kosten der in einer Behand­lungs­fall­gruppe zu­sammen­gefassten Behand­lungs­fälle klein sein sollte.)

Wenn die Behand­lungs­fall­gruppen homogen sind, können sie gut als Bezugseinheiten für Fall­pauschalen und als Produktionseinheiten sowohl in der Kosten­träger­rechnung wie auch in Betriebs­vergleichen verwendet werden. Sind die Behand­lungs­fall­gruppen aber nicht homogen, verschwindet die Aussagekraft von Betriebs­vergleichen und die Eignung der Kosten­träger­rechnung zur Betriebsführung. Eine auf inhomogenen Behand­lungs­fall­gruppen basierende Vergütung setzt Anreize, innerhalb der Gruppen nach kostengünstigen Subgruppen zu suchen und diese verstärkt zu bewirtschaften.

Die meisten bisherigen Anstrengungen zur Verbesserung der DRG-Systeme bezogen sich auf die Erhöhung der bislang mangelnden Homogenität der gebildeten Behand­lungs­fall­gruppen. Die wichtigsten Ansätze dazu waren die folgenden:

• Zunehmende Ver­feine­rung der DRGs durch Differen­zierung der Begleit­erkran­kungen oder Komplikationen in mehr als zwei Stufen.
• Versuche zur Differen­zierung durch Einführung von Alters­splits an unter­schied­lichen Positionen.
• Verwendung von zusätzlichen Gruppie­rungs­krite­rien wie Geburts­gewicht, Ein-Tages-Fall, Notfall­aufnahme.
• Getrennte Kategorisierung gewisser Sonderaufwendungen, insbesondere der Aufenthaltszeit in der Intensiv­pflege­station.

Trotz all dieser Anstrengungen wurden nicht wesent­lich bessere Resultate bezüglich der kostenmässigen Homogenität erzielt.

Auch im ARDRG-System weisen sehr viele DRGs aus statistischer Sicht grosse bis sehr grosse Streuungen auf.11

Es stellt sich die Frage, ob nebst den ärztlichen Variablen (Diagnosen und Prozeduren) nicht noch weitere Gruppie­rungs­krite­rien verwendet werden müssten. In Frage kämen insbesondere auch Aussagen der Pflege wie Fähigkeits­einschrän­kungen («disabilities»), weitere Pflege­diagnosen und Pflegeziele. Es ist eine wichtige und unmittelbar anstehende Aufgabe der Pflege, zu belegen, welche dieser Pflegeparameter kosten­relevant sind!

Die Pflege kann zur Modifikation von DRG-Pauschalen entweder nur auf der Seite der Kosten­gewichtung oder auch auf der Seite der DRG-Klassi­fi­kation ansetzen.

Voraussetzung für alle Arten der Modifikation ist die Verfügbarkeit von Daten über den Pflege­aufwand. Diese Daten werden benötigt, um nachzuweisen, dass die nachfolgend vorgeschlagenen Modifikationen des DRG-Systems auch zu Behand­lungs­fall­gruppen mit unter­schied­lichen Durchschnitts-Kosten führen und dass damit die Streuung der Kosten innerhalb der Gruppen verkleinert werden kann.

Es gibt einzelne ICD-10-Codes, die Konzepte enthalten, die auch mit Pflege­diagnosen12 abgebildet werden können. Manche dieser ICD-10-Codes haben einen Einfluss auf die CC-Kategorie von DRGs.

Dies gilt im Besonderen auch für das australische ARDRG-System. [Vgl. Tafel 8]

Es ist deshalb wichtig, festzustellen, welche ICD-10-Codes für die (eigenständige) Pflege relevant sind und somit codiert werden müssen. Dies ist insbesondere dann wichtig, wenn diese Codes unwesentlich für die ärztliche Behand­lung sind und deshalb meist nicht codiert werden.

Es ist denkbar, die ärztlich-ökonomisch definierten Basis­fall­gruppen zu akzeptieren, und eine anschliessende Ver­feine­rung nach Ressourcen-Intensität vorzuschlagen, die nicht nur – wie üblich – auf ICD-10-Begleitdiagnosen beruht, sondern auch auf kosten­relevanten Pflege­diagnosen. Dadurch ergäbe sich eine Modifikation der DRG-Klassi­fi­kation auf der Ebene der CC-Kategorien.

Schliesslich könnten aufgrund der jedem Behand­lungs­fall zugeordneten Pflege­diagnosen (und Pflegeziele) se­pa­rate Pflege­kosten­gruppen gebildet werden. (Vgl. Tafel 9. «NRG» steht dabei für «Nursing Related Groups».13)

Es sind mehre­re Arten von Klassifikationsmodellen denkbar: Entweder könnte immer nur höchstens eine Pflegekosten-Gruppe (und eine DRG) pro Fall zugelassen werden. Alternativ wären auch Modelle konstruierbar, welche mehre­re Pflege­kosten­gruppen und mehre­re DRGs pro Fall erlauben.14 Als Zwischenweg sind Modelle mit einer DRG pro Fall und mehre­ren Pflege­kosten­gruppen pro Tag denkbar.15

Die Kosten­gewichtung würde in all diesen Modellen mit Pflege­kosten­gruppen additiv über Zu- und Abschläge oder multiplikativ mit Faktoren16 erfolgen.

Die Einführung von DRG-Pauschalen in Deutschland ab den Jahren 2003 bis 2006 fordert die Pflege heraus, auch zu ökonomischen Fragen Stellung zu nehmen. Die Pflege sollte sich inbe­son­dere zu den beiden folgenden Themen einbringen:

• Die Pflege kann in der Kosten­kalkulation den Einbezug von Pflegetagen fordern, die nach dem Pflege­aufwand gewichtet sind. (Ein ent­spre­chender Antrag des Deutschen Pflegerates zur Gewich­tung der Pflegetage mit PPR-Pflegeminuten liegt bereits vor. Aussagekräftiger wäre allerdings eine Gewich­tung mit Systemen wie LEP oder PRN, welche den Pflege­aufwand differenzierter bestimmen.)
• Die Pflege kann einen Ausbau der DRG-Klassi­fi­kation anstreben, bei dem entweder die Schwere­grad­einteilungen («CC-Kategorien») nicht nur von ärztlichen Diagnosen, sondern auch von Pflege­diagnosen bestimmt werden, oder bei dem eigene pflegebezogene Gruppen gebildet werden.

Voraussetzungen dafür sind, dass der Pflege­aufwand stichprobenweise oder permanent gemessen wird und dass die Pflege belegen kann, welche Pflege­diagnosen und Pflegeziele kosten­relevant sind.